雲林縣老人福利保護協會理事長林金立已經在偏鄉勞動人口流失、高齡人口分散與獨居的雲林縣，照顧家鄉老人 20 年了。從最初缺乏長期照顧政策，到長期照顧 1.0 版本，如今面對即將要運行的長期照顧 2.0，在第一線耕耘多年的林金立第一句話就是「行政效能低落問題一定要解決。」
據內政部統計處 104 年底的人口結構分析顯示，雲林縣目前的高齡人口比例達 16.7％，為全臺老人比例第二高的縣市，僅次於嘉義縣，長照資源缺口極大。在長照 1.0 中，讓林金立窒礙難行的「行政效能低落」，指的是社福單位向地方政府申請與核銷經費，撥付流程緩慢的問題。
像林金立經營的、這樣包含居家照顧、日間照顧、送餐、喘息、家庭託顧等全方位老人服務的照顧中心，其中最大的服務項目，便是由照顧服務員所負責的到府服務。
「我們現在總共服務約 1500 位長者，居家服務便占了其中 1300 人」，林金立聘請 170 個居家照顧服務員，但「去年平均全臺每個單位拿到補助的時間是 3、4 個月後，也就是說，一個照顧服務機構必須自備 3、4 個月的營運週轉金，才有辦法撐下去。」
林金立不諱言指出，拖欠 3、4 個月還是「平均值」，「雲林還曾有拖到 8、9 個月後才拿到錢的經驗」，讓機構每個月想到下個月的薪水沒有著落就頭皮發麻。大學一畢業就跳入老人服務領域的林金立分析，在臺灣從事老人照顧，不論是居家服務或日間照顧，都是勞力密集的工作，只要有熱情、有服務意願的單位都可以嘗試投入，「但行政撥款的程序與速率，反倒形成一道非常高的門檻」。
招標採購無以為繼
過去長期照顧制度與地方社福單位的合作模式採用的是採購法。先由政府招標、委辦，1、2 年後再重複一次。這樣的行政架構不但在經費撥付上緩慢，還有預算用不完、來年被砍預算的風險，或預算提早用完、使用者無以為繼的困擾，忽視了社會福利保障「每個人享有平等權利」的基礎，讓現行服務的體質不得不斤斤計較。
另一個缺點，便是讓服務機構產生競爭關係，「不是有（標到）就是沒有」。林金立舉例，曾有服務表現績優的單位，因再次招標時檢附的文件漏了一份，導致不符資格，居家服務的額度隔年就得全部取消。「老人必須釋出，去適應其他單位提供的服務，工作人員也必須全部解散。」長照 1.0 的行政系統運作下來，十分不利於投入老人照顧的組織長期發展人力培育與財務規畫，而目前的 2.0 政策白皮書卻只看到「行政效能橫向聯繫」的空頭宣言，讓社福團體難以忍受。
稅收制與保險制，不光是數字問題
「雖然蔡英文上臺，讓長照走向稅收制，但相關官員也在討論怎麼學習保險制的好處。」臺灣社會福利學會政策部主任王兆慶提出，保險制的優點是政府以成立基金的方式，與社福團體形成特約關係，「透過管理委員會，而不是由公務預算層層轉手，讓這筆基金將直接與民間團體建立關係。」
林金立補充，政府與民間單位建立特約關係，可以用許多查核機制來檢定機構的服務品質與能力。例如，特約關係代表一個合格的機構可以主動向政府申請推動長照服務，主管機關檢查資格後，可直接核定撥付給機構的經費額度，成為機構一年服務量可以消化的長照預算。「之後若服務品質不好，政府可以給予改善期，若改善不良再取消特約關係，而不是一翻兩瞪眼的招標關係。」
「長期照顧應該要是一個規範性的服務市場，不能單純看成一個產業。」針對現在蜂擁談論的「銀髮商機」，長照醞釀著創業與創新的種種藍海可能。林金立卻提醒，長期照顧的需求來自失能人口的產生，失能人口越多、失能的越久，長照缺口越大，這已是這個「產業」命題的弔詭之處。而若是以一般產業的簡單邏輯來看，產業就是要創造需求才能賺大錢，王兆慶恐怖預言，「這會讓長期照顧變成盡可能幫每個人都插上呼吸管，再讓你活個十年八年來賺錢。」
王兆慶建議，政府可以將長期照顧「產業」做兩塊截然不同的劃分。一是純照顧，讓非營利的團體作為主軸，或開放小規模的熱情創業家，以「照顧服務是愛的勞動」的非營利出發點為主。第二則是輔具、交通接送、家庭修繕的創新開發與新型態服務流程，發揮真正的產業化潛能。
長照的「產業」前途，政府如何委託、補助、開放，民間怎麼營利、怎麼非營利，王兆慶斷言，這個大命題將會是下一個階段的熱門討論。
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劉毓秀｜台大外文系教授、普及照顧政策聯盟召集人
吳玉琴｜民主進步黨全國不分區立法委員 - ● 主辦單位：NPOst公益交流站
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