為什麼歐美少有長年臥床的老人?/《不在病床上說再見》書摘

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編按:

「當歐美只有 20% 的人在醫院過世,亞洲卻剛好相反。」

啟示出版社於 11 月底出版了日本高齡者臨終醫療學會醫師宮本顯二、宮本禮子夫婦的《不在病床上說再見》,探討另一種臨終的選擇。宮本醫師主張人到老時應順應自然生息,不應違背人的尊嚴,用各種無效醫療延長人類的痛苦餘命。

適逢衛福部昨日宣布第 2 階段長照 2.0 試辦計畫啟動,是時候思考即將在 2025 年邁入超高齡社會(65 歲以上老年人口占總人口比例達 20%)的臺灣,是否能帶領新一代的老年長者,在生命的終點走得更快樂。

 

文/宮本顯二、宮本禮子

不管哪一本關於社會福利的書刊,都會提到在歐洲的人權社福大國丹麥、瑞典等國,沒有所謂的長期臥床的老人。我不禁想知道其它國家的情況,因此在學會的邀請演講中,請教了幾位來自英國、美國、澳洲的醫師,他們的回答是:「在我們國家,也沒有長臥在床的老人。」相對的,在日本的老人醫院呢? 不必我多說,長年臥病在床、無法行動,正在做中心靜脈注射或經腸道營養的老人不計其數。

非常不可思議,日本的醫療水準絕對不低,甚至可說比其它國家更加先進才對。

「為什麼其它國家沒有臥床的老人呢?」

我在瑞典找到了答案。2007 年,我和同為醫師、專攻失智症醫療的妻子一起,經由塔克曼醫師的引薦,有幸拜訪位於斯德哥爾摩近郊的醫院及老人照護設施。如我們的預想,諸院所中,連一位長臥的老人都沒有。不僅如此,也沒有任何一位高齡患者使用胃造口或經腸道營養法。

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其原因在於,在歐美人的普遍認知裡,高齡者到了臨終期會自然而然失去食慾,這是天經地義的事情,使用經腸道營養或點滴等人工補充營養的方式為高齡者延命,也就是干涉他人的自然發展,反而被視為一種侵害人權與倫理的行為,更會被認為是在虐待老人。

當地並不會在高齡者開始無法進食時,給與經腸道營養或點滴,就算發生感染引起肺炎,也不會施打抗生素,僅投以內服藥。當然也就不會有必要將患者的手腳綁起來。

單刀直入地說,大多數的患者在進入意識不明的長臥狀態前,就自然的壽終正寢了,這樣的社會不會製造出長期臥床的高齡患者。

民族性與社會觀,左右臨終生活品質

高齡者的臨終醫療觀,是歐美比較好、還是日本比較好,無人能夠下定論。但是,以某些狀況來說,關節全都扭曲僵化、為了不要讓胃造口的導管歪掉而將患者的雙手綁起來……眼前所看到的高齡老人所受的種種待遇,實在很難讓人感受到他們身為人類應有的尊嚴。

內人和我都已留下書面文件,清楚表達我們在臨終期進入無法飲食的階段時,均不願接受胃造口等各種人工補給營養的延命醫療,不僅如此,也向子女們再三耳提面命,不可因一己之私,讓我倆承受無效醫療之苦。

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和國外自然壽終正寢的方式相比,日本的高齡者臨終醫療,在患者已經不省人事的狀態下,還要用點滴或經腸道營養來讓肉體繼續活下去,不管怎麼想都太怪異了。

入住瑞典高齡者照護機構的人,除了仍能享受人生中的美食和美酒,還擁有可貴的自由。由於失智症患者會迷路,因此在散步時會有看護員隨行在側,避免發生意外。我們在機構中認識的一名 80 歲女性失智症患者,每天定時都要出門散步,但固執拒絕看護隨行。硬要阻止她單獨出門的話,她會打破窗子逃出去,因此機構在和家屬會商之後,決定讓她攜帶具有衛星定位功能的手機,允許她每天進行 2 小時的單獨散步。

在日本的相關院所中,除了那些身體硬朗、腦子還清明的患者,絕不允許失智症患者單獨出門散步,萬一發生意外,院所將遭到管理失職的訴訟。

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2007 年,一位失智症男性患者(當時 91 歲),趁家屬及看護疲勞以至於不注意時,出門獨自行動,意外死於平交道事故。日本 JR 東海鐵路公司對其家屬提出賠償告訴,繼而掀起嚴重的議題。由於一、二審時家屬皆認同照護過失,因此最後判決死者 91 歲的妻子必須對 JR 東海鐵路公司支付賠償金。如果最高法院也做出同樣的判決定讞,無疑地,全日本的失智症患者將面臨此後被徹底禁閉在家中的命運。這怎麼可以呢!像這種因為失智症患者引發的損害事故,不應當由家屬進行賠償,受害者(本案例中為 JR 東海鐵路公司)應向社會性的賠償制度求償才對。

除了外出,日本對高齡者的行動還有許多其它的限制。例如有些醫院碰到長期臥床的高齡患者出現劇烈身體動作時,會用布條將他們的身體或手腳綁在床欄上。醫院常會有這類解釋:「亂動時腳卡進床欄裡,有可能會骨折」、「一切以患者的安全為優先」。相比之下,瑞典的國民卻願意承受一定的風險,以換取身為人的基本自由。民族性和社會觀念的不同,也如此鮮明地反映在高齡者的醫療面上。

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醫療介入太少,各有利弊

瑞典在 1992 年曾進行保健福祉改革。這是因為整個社會系統都面臨高齡化及金融危機,社會保障財政大為吃緊,其改革的目的在於解除住院普遍化的問題,以及提高高齡者的生活品質。保健福祉改革最後將醫療劃分給政府負責,而社福、福祉院所則交由各市、鄉、鎮負責,當時約有 540 間長期照護院所轉型為照護之家,改由各地方市、鄉、鎮系統負責管理營運。

當患者在醫院的治療告一段落後,各地方市、鄉、鎮公所不得不盡快為患者找到適當的收容院所,因為當患者遲遲不出院,自第 5 天開始,醫療費用規定必須由各地方市、鄉、鎮公所負擔。這樣一來,各地方市、鄉、鎮公所自然會加快速度為患者安排出院。此外,患者的住院時間也比日本短很多,心肌梗塞大約 5 天、乳癌或骨折則在手術當天就會出院移往照護機構。但也因此,形成許多人因復健不完全而落入輪椅生活、檢查不完全等各種問題,照護之家在無形間也被迫背負原本醫院負責的範圍。

在瑞典,入住照護院所的高齡者,通常也會在同一機構中進行安寧照護,不像日本,視病況移送到其它院所或醫院。例如發生肺炎時,患者通常只會服用院所內駐院醫師開立的內服藥。視症狀輕重,在日本的做法下原本有痊癒機會的患者,很有可能在歐美的療養院中會撐不過去。

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不過少、也不過多的醫療環境是所有人的理想,而醫療環境則取決於該國本身的醫療制度,想要實現理想的醫療可說難上加難。瑞典的高齡者醫療可能介入得太少,但也有其優點所在。譬如瑞典就不可能出現日本那樣將患者綁在病床上的景象。在人生接近終點、已不再進食的人,醫院也不會用點滴或經腸道營養干涉,患者就以自己能吃得下、喝得下的量為主,讓生命依循自然的腳步逐漸枯萎、回歸。和我國(日本)可說是對照組。

當入住者過世後,醫師也沒有必要火速趕到現場,遺體會保管在照護院所中 2-3 天,醫師在這期間內過來確認死亡開立證明即可。

原本我想,瑞典不做延命醫療,平均壽命想來會比日本短,在經過調閱普查資料後發現,2012 年瑞典平均壽命為 81.7 歲,日本為 83.1 歲,意外的,落差遠沒有想像中大。也就是說,日本在各階段極力進行沉重的臨終期醫療及延命措施之後,壽命也不過就延長了一年半而已。

 

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NPOst 編輯室

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