「為什麼不能有尊嚴的善終？」4 大原因造就日本長臥老人／《不在病床上說再見》書摘 2
編按：
「生而為人，終究有面對死亡的一天，當那個時刻來臨，能夠帶著尊嚴離開才是幸福圓滿的。」
10 年前（2005 年）就邁入超高齡社會（65 歲以上老年人口占總人口比例達 20%）的日本，是亞洲第一個邁入超高齡社會的國家，其 65 歲以上人口如今已高達總人口的 25 % 有餘。而即將於 2025 年邁入超高齡社會的臺灣，長久以來不斷以日本為鑑，修訂長照計畫細節，直至許多人開始思考，日本的生命觀真的符合臺灣嗎？歐美與北歐國家又是怎麼做呢？於是近年來，終於開始有了不同的討論。
啟示出版社於 2016 年 11 月底出版了日本高齡者臨終醫療學會醫師宮本顯二、宮本禮子夫婦的《不在病床上說再見》，探討另一種臨終的選擇。宮本醫師強烈主張人到老時應順應自然生息，不應違背人的尊嚴，用各種無效醫療延長人類的痛苦餘命。NPOst 上週刊出本書第 1 篇書摘（參考：「為什麼歐美少有長年臥床的老人？」），本文為第 2 篇。
借鑑日本，在衛福部日前宣布第 2 階段長照 2.0 試辦計畫啟動的此時，或許該優先思考的是：這一代的我們，希望擁有一個什麼樣的善終？生命的終點，是否有其他更有尊嚴的選擇？
從瑞典為起點，我們看過了 6 大國家（編按：前文所提 6 大國為：瑞典、澳洲、奧地利、荷蘭、西班牙與美國）的高齡者臨終期醫療現場。自 2007 年聽說瑞典臨終期醫療的實況以來，我總懷疑瑞典的情況會不會是全世界的異類，也因此促使我動身去確認其它國家的真實情況。
最讓人意外的是，這幾個國家裡確實都沒有長臥在床的老人。雖然也有臥病的老人，但不像日本那樣──不省人事的老人從導管獲取食物或營養，手腳關節僵化、癱在床上無法翻身，連一個音都發不出來，卻一年又一年的躺著活下去。
其原因就在於，以上諸國的高齡者在倒下之後，並不會採取經腸道營養等延命措施，老人們會在短期間內自然壽終正寢。這些國家的人民認為，人終有一死，如果為了讓他活下去而導致其人權與尊嚴受損，反而成了倫理不容的壞事。
4 大原因造就日本長臥老人
為什麼其它國家會和日本如此不同呢？最先浮現腦海的原因是日本和歐美不同的宗教觀。這件事我在造訪瑞典時，曾和塔克曼醫師討論過。她肯定的說：「以前我們也有很多胃造口跟插鼻胃管的患者。但現在普世的觀念認為這種做法有違倫理，臨終期的老人只吃想吃的份量，這是基本的社會常識。所以應該和宗教沒有關係。」確實瑞典的宗教歷史在這段時間裡並沒有改變過，經腸道營養卻不見了。如果不是宗教不同的問題，那癥結點又在哪裡呢？
第 1 個原因，不同的生活觀反映出不同的生死觀。將生活在美國加州高齡者社區的老人和日本當地的老人相比較，雙方在老年生活形態上有莫大的差異。根據國際百壽者研究會的報告也可看出，美國在開朗積極的心態上遠遠勝過日本。
在日本，人們總想著「接下來可以大玩特玩了！」但在退休之後抱持積極享受人生觀念的人，想必卻很少，也沒有專屬於高齡者的消遣設施。要說到高齡者會如何安排自己的生活，恐怕是盡量避免造成子女的困擾，盡量低調的生活。俗話說「老來從子」，生活方式及醫療內容完全聽從子女發落的人也不少。
相較之下，歐美人卻能不加思索的回答「生命是為了享樂而繼續」、「躺在床上靠點滴活著，有什麼意義」、「都到了感受不到期待和快樂的地步，活著要做什麼」。因此，他們會拒絕透過經腸道營養，很乾脆的選擇讓生命自然結束。面對生活的態度有多麼不一樣，也已經誠實的表現在面對死亡時的不同。
第 2 個原因是，日本有太多人無法接受自己的雙親死於癌症之外的疾病。現今日本超過 80 歲以上的國民，死於心臟病、肺炎（大多為吸入性肺炎）、腦中風等病症的人，壓倒性的超過癌症。但即使如此，家屬仍會強烈要求為患者進行只有痛苦卻沒有希望的延命醫療。
日本有一位 76 歲的患者，在第一次腦中風後，經過 5 年再度倒下，陷入意識昏迷，診療後確定為二次中風。首先接納這位患者的腦神經外科醫院，基於患者年事已高，建議家屬暫且不要進行積極的醫療，先看看情況。
但家屬提出要求轉至其它醫院，並施行各種沉重的醫療手法，包括中心靜脈注射營養、經腸道營養、氣切、人工呼吸器等，後來因為出現排尿困難，也接上了洗腎機。到了最後，患者仍然沒有恢復意識，就這樣撒手人寰。離世時身體腫得不成人形，因為放不進棺材裡只好硬塞，而一用力壓，皮膚就裂開滲出水來，家屬也說遺體實在慘不忍睹。
如果這位患者當時復發的是癌症，相反的就不會受到這些治療。恐怕到人生要告別的那一刻為止，所有人都在致力於緩和他的痛苦。在日本，上了年紀的人因為癌症以外的原因過世的數量多更多，大眾應該對此項事實有更深刻的體認才是。
第 3 個原因，在日本，一旦裝上人工呼吸器、人工營養系統後，如果想要中止，就會有警察介入或遭遇官司的可能性。最後為了明哲保身，醫師也只能繼續施行延命醫療，繼續製造出更多長臥在床的老人。
第 4 個原因，來自醫療制度的不同。我們所造訪過的瑞典、澳洲、奧地利、荷蘭、西班牙，都有許多公立機構，其醫療制度充分反映出人口高齡化之下，國家政府致力於壓縮醫療開銷的立場。
另一方面，美國的醫療機構雖為民營，但在制度上也同樣反映出民間保險公司全力縮減醫療負擔的方針。
而日本由於有全民健保，醫療支出（財源）雖由政府公家負擔，但請領經費的幾乎全都是民營醫院（約 80%），政府身為支出方，為了壓低醫療支出，每 2 年就調低預算，降低健保補助金額，結果造成醫院為了經營考量而反過來盡量進行過度的沉重醫療手法。國立、公立醫院由於努力想獲得獨立的預算規畫，做法也大致相同。也因此，國家越是壓縮預算，預算申請方就進行更多厚重醫療。
歐美、澳洲等國家的努力結果，是建立在國民不希望以人工醫療延命的普世觀念，以及政府致力於壓低高齡者醫療支出的行政方針上，國民與政府站在同一立場，才能夠推動社會的趨勢。
半世紀前的生命價值，今世已遭遺忘
巡訪了諸多國家，我深刻認知到，現代日本對高齡者臨終期的醫療觀念，在世界上是非常不可置信的開倒車行為。臨終期的老人只吃他吃得下、喝得下的份量，這在 50 年前的日本是再常見不過的事，高齡者都是在自己家中由家人進行最後的照料。
慣於施行沉重醫療干涉的現代風氣，如果我沒有到國外走這一遭，大概也不會感覺出這有多麼怪異。我們在醫療技術突飛猛進之際，忘記了早年日本傳統的臨終照護的優點，我希望大眾能去注意、找回臨終照護真正的目的與價值。時代會改變，但人類離世時的自然規律卻不應該被改變。
關於患者權利的「里斯本宣言」（由第 34 回世界醫師會總會於 1981 年發表）中，明記「患者具有在保有尊嚴的情況下死亡的權利」。生而為人，終究有面對死亡的一天，當那個時刻來臨，能夠帶著尊嚴離開才是幸福圓滿的。
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