「為什麼不能有尊嚴的善終?」4 大原因造就日本長臥老人/《不在病床上說再見》書摘 2

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編按:

「生而為人,終究有面對死亡的一天,當那個時刻來臨,能夠帶著尊嚴離開才是幸福圓滿的。」

10 年前(2005 年)就邁入超高齡社會(65 歲以上老年人口占總人口比例達 20%)的日本,是亞洲第一個邁入超高齡社會的國家,其 65 歲以上人口如今已高達總人口的  25 % 有餘。而即將於 2025 年邁入超高齡社會的臺灣,長久以來不斷以日本為鑑,修訂長照計畫細節,直至許多人開始思考,日本的生命觀真的符合臺灣嗎?歐美與北歐國家又是怎麼做呢?於是近年來,終於開始有了不同的討論。

啟示出版社於 2016 年 11 月底出版了日本高齡者臨終醫療學會醫師宮本顯二、宮本禮子夫婦的《不在病床上說再見》,探討另一種臨終的選擇。宮本醫師強烈主張人到老時應順應自然生息,不應違背人的尊嚴,用各種無效醫療延長人類的痛苦餘命。NPOst 上週刊出本書第 1 篇書摘(參考:「為什麼歐美少有長年臥床的老人?」),本文為第 2 篇。

借鑑日本,在衛福部日前宣布第 2 階段長照 2.0 試辦計畫啟動的此時,或許該優先思考的是:這一代的我們,希望擁有一個什麼樣的善終?生命的終點,是否有其他更有尊嚴的選擇?

 

從瑞典為起點,我們看過了 6 大國家(編按:前文所提 6 大國為:瑞典、澳洲、奧地利、荷蘭、西班牙與美國)的高齡者臨終期醫療現場。自 2007 年聽說瑞典臨終期醫療的實況以來,我總懷疑瑞典的情況會不會是全世界的異類,也因此促使我動身去確認其它國家的真實情況。

最讓人意外的是,這幾個國家裡確實都沒有長臥在床的老人。雖然也有臥病的老人,但不像日本那樣──不省人事的老人從導管獲取食物或營養,手腳關節僵化、癱在床上無法翻身,連一個音都發不出來,卻一年又一年的躺著活下去。

其原因就在於,以上諸國的高齡者在倒下之後,並不會採取經腸道營養等延命措施,老人們會在短期間內自然壽終正寢。這些國家的人民認為,人終有一死,如果為了讓他活下去而導致其人權與尊嚴受損,反而成了倫理不容的壞事。

4 大原因造就日本長臥老人

為什麼其它國家會和日本如此不同呢?最先浮現腦海的原因是日本和歐美不同的宗教觀。這件事我在造訪瑞典時,曾和塔克曼醫師討論過。她肯定的說:「以前我們也有很多胃造口跟插鼻胃管的患者。但現在普世的觀念認為這種做法有違倫理,臨終期的老人只吃想吃的份量,這是基本的社會常識。所以應該和宗教沒有關係。」確實瑞典的宗教歷史在這段時間裡並沒有改變過,經腸道營養卻不見了。如果不是宗教不同的問題,那癥結點又在哪裡呢?

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第 1 個原因,不同的生活觀反映出不同的生死觀。將生活在美國加州高齡者社區的老人和日本當地的老人相比較,雙方在老年生活形態上有莫大的差異。根據國際百壽者研究會的報告也可看出,美國在開朗積極的心態上遠遠勝過日本。

在日本,人們總想著「接下來可以大玩特玩了!」但在退休之後抱持積極享受人生觀念的人,想必卻很少,也沒有專屬於高齡者的消遣設施。要說到高齡者會如何安排自己的生活,恐怕是盡量避免造成子女的困擾,盡量低調的生活。俗話說「老來從子」,生活方式及醫療內容完全聽從子女發落的人也不少。

相較之下,歐美人卻能不加思索的回答「生命是為了享樂而繼續」、「躺在床上靠點滴活著,有什麼意義」、「都到了感受不到期待和快樂的地步,活著要做什麼」。因此,他們會拒絕透過經腸道營養,很乾脆的選擇讓生命自然結束。面對生活的態度有多麼不一樣,也已經誠實的表現在面對死亡時的不同。

第 2 個原因是,日本有太多人無法接受自己的雙親死於癌症之外的疾病。現今日本超過 80 歲以上的國民,死於心臟病、肺炎(大多為吸入性肺炎)、腦中風等病症的人,壓倒性的超過癌症。但即使如此,家屬仍會強烈要求為患者進行只有痛苦卻沒有希望的延命醫療。

日本有一位 76 歲的患者,在第一次腦中風後,經過 5 年再度倒下,陷入意識昏迷,診療後確定為二次中風。首先接納這位患者的腦神經外科醫院,基於患者年事已高,建議家屬暫且不要進行積極的醫療,先看看情況。

但家屬提出要求轉至其它醫院,並施行各種沉重的醫療手法,包括中心靜脈注射營養、經腸道營養、氣切、人工呼吸器等,後來因為出現排尿困難,也接上了洗腎機。到了最後,患者仍然沒有恢復意識,就這樣撒手人寰。離世時身體腫得不成人形,因為放不進棺材裡只好硬塞,而一用力壓,皮膚就裂開滲出水來,家屬也說遺體實在慘不忍睹。

如果這位患者當時復發的是癌症,相反的就不會受到這些治療。恐怕到人生要告別的那一刻為止,所有人都在致力於緩和他的痛苦。在日本,上了年紀的人因為癌症以外的原因過世的數量多更多,大眾應該對此項事實有更深刻的體認才是。

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第 3 個原因,在日本,一旦裝上人工呼吸器、人工營養系統後,如果想要中止,就會有警察介入或遭遇官司的可能性。最後為了明哲保身,醫師也只能繼續施行延命醫療,繼續製造出更多長臥在床的老人。

第 4 個原因,來自醫療制度的不同。我們所造訪過的瑞典、澳洲、奧地利、荷蘭、西班牙,都有許多公立機構,其醫療制度充分反映出人口高齡化之下,國家政府致力於壓縮醫療開銷的立場。

另一方面,美國的醫療機構雖為民營,但在制度上也同樣反映出民間保險公司全力縮減醫療負擔的方針。

而日本由於有全民健保,醫療支出(財源)雖由政府公家負擔,但請領經費的幾乎全都是民營醫院(約 80%),政府身為支出方,為了壓低醫療支出,每 2 年就調低預算,降低健保補助金額,結果造成醫院為了經營考量而反過來盡量進行過度的沉重醫療手法。國立、公立醫院由於努力想獲得獨立的預算規畫,做法也大致相同。也因此,國家越是壓縮預算,預算申請方就進行更多厚重醫療。

歐美、澳洲等國家的努力結果,是建立在國民不希望以人工醫療延命的普世觀念,以及政府致力於壓低高齡者醫療支出的行政方針上,國民與政府站在同一立場,才能夠推動社會的趨勢。

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半世紀前的生命價值,今世已遭遺忘

巡訪了諸多國家,我深刻認知到,現代日本對高齡者臨終期的醫療觀念,在世界上是非常不可置信的開倒車行為。臨終期的老人只吃他吃得下、喝得下的份量,這在 50 年前的日本是再常見不過的事,高齡者都是在自己家中由家人進行最後的照料。

慣於施行沉重醫療干涉的現代風氣,如果我沒有到國外走這一遭,大概也不會感覺出這有多麼怪異。我們在醫療技術突飛猛進之際,忘記了早年日本傳統的臨終照護的優點,我希望大眾能去注意、找回臨終照護真正的目的與價值。時代會改變,但人類離世時的自然規律卻不應該被改變。

關於患者權利的「里斯本宣言」(由第 34 回世界醫師會總會於 1981 年發表)中,明記「患者具有在保有尊嚴的情況下死亡的權利」。生而為人,終究有面對死亡的一天,當那個時刻來臨,能夠帶著尊嚴離開才是幸福圓滿的。

 

延伸閱讀:

為什麼歐美少有長年臥床的老人?/《不在病床上說再見》書摘

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