推動長照 2.0 的靈魂角色「個管員」：打造全方位且連續性的跨領域客製化照顧

作者按：

《長照服務法》於 2017 年 6 月通過，政府快馬加鞭期望能落實「長照 2.0」，讓照顧者和被照顧者都真實感受到改變。從 2018 年初推出「包裹式給付」（註），到 7/1 最新「長照喘息」新制上路。長照相關新制紛紛登場，康健雜誌與銀享全球合作，推出「創新中的長照」專題，究竟有哪些新的長照服務冒出來？將對民眾帶來哪些影響？

 

文／楊寧茵   銀享全球

政府雖然宣稱 2017 年為長照 2.0 推動元年，但對許多人來說，真正讓長照 2.0 各項服務動起來的，其實是 2018 年年初上路的「包裹式給付」新制。

這個新制對一般人有什麼影響？就讓我們從因應這個政策所產生的一個角色開始談起，也就是「個案管理員」（以下簡稱「個管員」）。先來看看以下案例，就知道為什麼優秀的個管員是長照 2.0 的靈魂人物，更是民眾之福。

推動長照的靈魂角色，量身打造服務計畫

獨居的寶玉阿嬤不小心被倒塌的家具壓到，躺在地上 2 天才被發現，並緊急送醫。阿嬤被壓到的下肢有骨折和壞死現象，所幸經過緊急處理與細心的傷口護理，並無生命危險。但阿嬤畢竟年紀大了，下肢受傷嚴重，又經過這樣的驚嚇與折騰，醫師判斷狀況可能不大樂觀，當時便研判阿嬤可能接下來只能臥床，頂多倚賴輪椅代步。

這樣的病例，這樣的醫囑，並不少見。很多家屬和病人會默默接受這個事實，趕緊買臺輪椅，經濟情況許可的話，再聘請外籍看護協助照顧，然後，寶玉阿嬤就會成為我們看到的、那些由外籍看護推著、每天群聚在廟口或公園看著天空發呆的長者之一⋯⋯接下來，靠輪椅代步、由外籍看護照顧的寶玉阿嬤可能因為身體缺乏運動、肌肉流失快速，最後真的就只能長期臥床，需要 24 小時照顧，甚至插管，最後我們往往以為：人老了就是這樣。

過去，幾乎不會有人質疑這樣的故事發展，以為每個人老了都會走到這一步。但臺灣有越來越多人，不相信人老了必然如此，不相信一旦下肢受傷出院後就得靠輪椅代步一輩子，不相信老了就必然陷入病弱殘窮的困境，陳如珊就是其中一位。

陳如珊服務於臺中市樂齡居家服務機構，她是負責寶玉阿嬤的個案管理員。透過臺中市推動的「陪出院計畫」，她從寶玉阿嬤情況穩定、準備出院時就接手這個案子，開始想著阿嬤從醫院離開回家以後，生活要如何重新開始。

雖然醫生說阿嬤有可能要一輩子臥床，雖然過去沒有什麼例子能保證阿嬤可以再站起來，但陳如珊並不這麼相信。她知道，已經習慣自己獨立生活的阿嬤，如果就此失去行動力，生活將會有多麼無趣與悲慘。所以她以「讓阿嬤可以站起來走路、恢復獨立自主的生活」作為整個照顧計畫的目標，從醫院到社區、從專業人員到家人鄰居、從生理需求到心理支持，為阿嬤連結不同資源，一步步建構和執行阿嬤的照顧計畫。

以「自立支援」為目標，全面掌握問題、連結資源

陳如珊透過評估和觀察，發現獨居的寶玉阿嬤其實不只需要解決下肢損傷問題，她還需要如營養攝取、個人清潔與排泄、肢體活動功能障礙、預防不動症候群合併症等照顧，其他還有非醫療的需求，例如文書和家務協助、交通接送、陪同外出（看診）、增加社會參與；此外，用藥、特殊照護、認知功能缺損、安全維護等方面都需要幫忙。

因此，陳如珊為寶玉阿嬤訂定的照顧計畫，便從最核心的傷口護理開始，包括為寶玉阿嬤處理長期的足部「灰指甲」問題；另外，陳如珊安排阿嬤就醫回診的交通接送，以及藥師到府將藥品重新標示排放，並教導阿嬤正確用藥。

而要讓阿嬤再站起來自己行動，一定要制定「復能計畫」，這分 3 階段進行：初期因傷口還在，復健師主要指導上肢關節運動、日常生活正確姿勢與技巧、轉位技巧及注意事項、居家無障礙環境評估改善及建議；中期則開使教導正確坐姿及站姿，以及姿勢矯正、坐姿及站姿平衡訓練、下肢承重功能訓練；後期則練習使用助行器走路。

陳如珊結合護理師、藥師、居家復健師等專業人員提供整合服務，並事先安排交通接送陪伴阿嬤就醫，更耐心的陪伴阿嬤、給予心理支持，使照顧計畫有效執行。

就這樣，一度被評估可能要一輩子坐輪椅的寶玉阿嬤，在出院 17 天後，就可以在有人陪同的情況下，做自己最喜歡的事──走路到傳統市場買菜。「這不是少數案例，更不是奇蹟。只是我們以往的照顧思維都不是以自立支援做為目標，因此無法達成這樣的結果。」老人服務出身的臺中市副市長林依瑩說：「要翻轉照顧現況，得先翻轉照顧提供者的思維；醫療和長照要無縫銜接，一個可以掌控全局、完全了解個案狀況的個管員十分重要。」

「好的個案管理員要十八般武藝樣樣精通，從評估個案狀況到連結相應資源，還要能從家屬及個案的角度溝通，面面俱到，才能充分發揮整合照顧的功效。」林依瑩強調。而對病人本身或家屬來說，因應新制而生的個管員角色，讓他們有一個了解全局、必要時提供諮詢和對話的單一窗口、一個確實的「照顧夥伴」。

以往政府長照服務最為人詬病的地方，就是對「使用者」不友善。過去的長照服務，必須等到病人回家以後才能申請，所以從評估到服務到位，時間被拉得很長。以評估來說，長照中心的照顧專員來一次、個管員來一次、輔導輔具使用的工作者再來一次，有人便開玩笑說：「這郵差總按 3 次鈴，但按了這麼多次什麼服務也沒真的進來，只是讓民眾疲於應付而已。」

怎麼無縫接軌、有效提供「出院到家」的照顧服務，成了改進長照服務的第一個關鍵點，例如臺中市的「陪出院計畫」、新北市的「連攜服務」和臺北市的「出院準備銜接計畫」。

不管是哪一個縣市、哪一種試辦計畫，「長照 2.0 服務，首先要讓民眾有感，最快速的方法就是化繁為簡，提供單一服務窗口，也就是個管員；新制強調整合服務，必須由跨專業團隊一起提供。過去傳統的小時支付方式無法達到的彈性，如今要從支付端改變才能進一步使服務內容轉型。」林依瑩指出。因此，儘管「長照包裹式給付制」上路的「政策髮夾彎」引來不少批評，有些縣市還是歡迎這樣的轉變，「因為我們終於可以創造個案和家屬、照顧提供單位和個人，以及政府三贏的局面。」

過去長照服務單位做的，多像是在賣汽車零件，提供單一而分散的品項，民眾要什麼給什麼，但不一定能達到預期的目標；但在整合服務的精神下，長照服務提供單位必須轉型成車商，賣的是完整的車輛。既然要賣車，就要先了解買車人的需求與預算等事項（亦即照顧目標），才能推薦並提供最適合的車子。

個案管理員在這裡就像稱職的汽車銷售員，絕對不會拿著表單，對客戶說引擎多少錢、儀表板多少錢、輪胎多少錢、照後鏡多少錢，因為就算客戶通通選完、把金額算出來，也不代表客戶就買到了他們想要、適合的車子。因此反而需要倒過來，先了解客戶買車的目的是什麼？預算多少？有沒有特別的需求？才為他們找出最適合需求和價位的車子。

對客人來說，不需要知道車子的每一個零件花了多少錢，能否能達到他買車的目的才是最重要的。

好的個管員，帶來全方位且連續性的跨領域照顧

陳如珊擁有護理師資格，從醫院護理師當到機構護理長（曾是臺灣養護機構最年輕的護理長），再到社區（弘道老人福利基金會），她也是臺中第一位通過新型態個案管理員培訓並拿到認證的人。她甚至曾擔任過保險經紀人，有許多直接面對客戶的經驗，練就了她的溝通能力，也讓她更能從客戶的角度提供最適解決方案。

此外，陳如珊任職於弘道老人福利基金會時，曾於 2016 年 6 月和時任該會執行長的林依瑩一起到荷蘭的鄰里照顧機構「博祖克」（Buurtzorg）進行實地見學。博祖克的鄰里照顧模式，以居家護理師做為個案管理員，從評估到提供服務，由 10–12 人的小團隊，以在地生活為基礎來提供服務。（參考：「再忙，也要和你喝杯咖啡」新型態照護哲學，以專業落實全人照顧／荷蘭創新居家服務組織 Buurtzorg）

博祖克強調「以人為本」的照護模式，提供洋蔥式的整合服務，所謂「洋蔥式」指的是以客戶為中心，從其周圍發展出一層層包括正式（醫療、社福等）與非正式（家人、親友、鄰居等）的資源，目標在於讓客戶恢復到住院前的生活自理能力，以及社交和生活支持網路。

這段跟著博祖克護士進行全天走動式照顧的經驗，在林依瑩和陳如珊心中都留下深刻印象，也成了日後改變的契機。從荷蘭回臺不久，林依瑩應邀入府擔任臺中市副市長，讓她有機會整合更多局處，尤其是衛生局和社會局，一步步發展並落實她理想中的長照服務。

2017 年 9 月臺中開辦的「陪出院服務」就是其中一個重要計畫。「陪出院服務」由專業團隊在民眾出院前即介入，依需求提供跨領域、全方位且連續性的照顧服務，減少照顧者的困擾及不安。以往醫療和長照服務的斷裂點多發生於剛出院的黃金復健期，此時的長照服務無法即時銜接，反而造成照顧空窗期，許多病人因此再次入院，專業照顧的缺乏也造成家屬極大的困擾。

林依瑩深知，陪出院服務要成功，好的個管員便是靈魂。因此，她一開始便找了曾一起前往荷蘭的陳如珊參加個管員培訓，並讓她擔任長照教練，希望藉此培訓出更多像她一樣，可以面對病患及家屬進行說明、具有整合協調能力的個案管理員。

翻轉失能，連攜幸福／新北市政府連攜服務推廣影片

 

而博祖克模式透過社會企業銀享全球的推動，也在臺灣的長照界開始發酵。新北市衛生局副局長高淑貞指出，新北市的骨幹計畫、大獲好評的「連攜服務」，就是發想自博祖克以居家護理師為個案管理員的精神，再串連各項既有服務，讓長照 2.0 可以落實得更徹底，也讓客戶可以獲得一案到底、不間斷的完整照顧，「就像（上方）影片中的鍾女士和家人！我們真正翻轉了她們的生命歷程，這才是照顧的終極目標。」

優秀的個管員能翻轉整個家庭，卻養成不易

好的個案管理員一方面要有豐富專業的醫療護理經驗、能夠立即辨識問題，導入適當的醫療資源；一方面要能得到個案信任，和個案家屬充分溝通；還要有能連結甚至調動社區資源的能力，因此培訓相當不容易。

然而，長照 2.0 要推得動，一定要靠優秀的個管員，將目前趨向分散的各項服務整合起來，並好好的端到客戶面前，「長照服務要好用，一定要和民眾的需求結合，這需要跨專業的合作，資源的有效整合，一個有正確觀念、有經驗、有能量的個管員不可或缺。」林依瑩強調。

因此，從中央到地方，許多縣市都開始推動個管員培訓，目前雖還沒有統一的做法和標準，但臺中市衛生局從 2018 年委請社會企業銀享全球開辦的長照人才培育計畫，可說是目前最嚴謹的一套系統，其目標便是要培育大量具有創新思維，可以＼為民眾連結及整合各項資源與服務的個案管理員。

負責臺中市長照人才培訓計畫的銀享全球營運長鄭文琪指出，個案管理員因應長照新制而生，扮演著讓客戶幸福的關鍵角色，「培訓的基本設計是讓符合條件者可以先上課 7 小時，然後進行筆試、口試，都通過後還要有 10 小時的實際演練。」鄭文琪補充，個管員有幾個重要功能，第 1 是成為個案和家屬的夥伴，讓每位客戶都能像寶玉阿嬤一樣，以自立支援為目標，回復自主能力；第 2 是因為長照 2.0 必須提供整合服務，需要醫療和社福體系裡跨專業的協調，因此個管員一定要能居中統籌、運籌帷幄。

此外， 因著長照資源有限，個管員必須具備上窮碧落下黃泉的精神，把散落在客戶身邊、社區裡所有正式和非正式資源找出來，再進行有意義的整合和對接。「好的個案管理員，翻轉的不僅是個案的生命，還包括他身邊的人。」鄭文琪語重心長的說：「推動長照最終的目的就是要避免更多的『照顧悲歌』，期望透過資源的對接和導入，協助家庭照顧者卸下長期以來一直由他們獨自面對和承擔的種種照顧壓力，讓他們不但有喘息的空間，還可以擁有自己的人生。」

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11/2～11/4 銀新時代：銀浪新創力國際週

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作者

楊寧茵

銀享全球共同創辦人。曾任職臺美的報紙、電視、網路等不同媒體，曾獲美國新加州傳媒（New California Media）年度最佳專題報導、最佳即時新聞報導和最佳多重優秀報導等榮譽；在矽谷高科技公司擔任全球公關和市場行銷主管多年。除銀享無國界外，還開設「第 3 人生」專欄，以全球為經、以本地為軸，探討並提供個人及社會如何以更積極正面的態度面對人生第 3 幕的總總可能和不同想像，鼓勵每個人自己的老年自己設計，活出幸福晚年。

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原文「讓被評估要一輩子坐輪椅的阿嬤再站起來。長照 2.0 新制上路，你不能不認識的靈魂人物 ── 個案管理員」刊載於銀享全球，同步刊登於「康健網站」、臺中長照人力培育議題報導網站，NPOst 獲授權轉載。

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