「過去忘不掉，現在記不住，未來看不清」／屏基衛教、診療、照護一條龍服務，打擊失智症

我們以為人到老時都會遺忘所有的過去，反常的是，臺灣有超過 26 萬人，卻面臨過去難以遺忘，現在卻不斷忘掉，未來則伸手不見五指的痛苦中，此即所謂的「失智症」。

失智症絕對不是「正常老化」

臺灣即將於 2025 年邁入超高齡社會（65 歲以上老年人口占總人口比例達 20%），據衛福部委託臺灣失智症協會進行的調查結果顯示，全臺失智症患者推估已超過 26 萬人。然而，許多高風險患者及家屬，尤其是偏鄉地區對失智症卻依舊認識不足，當自己或家人出現「怪怪的」現象時，總以為這是「正常的老化」。然而，失智症絕非「正常老化」。

「失智症是腦部的疾病，腦部持續不斷累積有毒物質，造成萎縮，形成失智症。這是一個必須及早發現及早治療的疾病，愈早發現愈有好處。」屏東基督教醫院（屏基）神經內科主任詹智鈞醫師強調，失智症是一種「症候群」，其產生的原因各種各樣，症狀包括熟悉的事物突然變得陌生、個性或行為異常改變、空間感混亂而四處遊走、迷失、認知錯亂、妄想等，嚴重時甚至出現幻聽、幻覺、失語症、失禁、吞嚥困難等，當然，還有一般人最熟知的「失憶」。

「如果你今天忘記事情，之後可以自己想得起來，或者經由別人提醒後會覺得恍然大悟，那才是『正常』、健康的老化。但如果在別人提醒後還是完全沒有印象，甚至會跟別人爭辯，那就有些危險。」詹智鈞說。

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失智症不是沒藥醫，是警覺低

在失智症的高風險患者中，有約 6 成會經確診後發現是阿茲海默氏症，屬於不可逆轉、無法治癒的疾病。但這類患者如果及早發現，就能及早延緩與控制，其治療的重點在於對應症狀做處理，例如投藥改善認知功能，減少妄想及異常行為，讓性情趨於穩定；或者運用非藥物治療，如認知訓練減緩患者的認知功能退化，重新建立生活活動及秩序，並且也可以延緩入住照護機構的時間，提升其生活品質。

若確診後發現是由頭部外傷或其他疾病造成腦部受損所引起的失智症狀，例如高血壓、高血脂、高血糖的「三高」族群，以及中風、憂鬱症（又稱為假性失智症）、心臟病、水腦症患者，甚至其他如甲狀腺、賀爾蒙、新陳代謝、腸胃疾病、營養素缺乏，或過量飲酒、吸毒、梅毒或其他中樞神經系統感染等，這類患者若及早發現，則更有可能以藥物或非藥物等治療，使其病情翻轉。甚至有些長輩因為重聽而形成人際退縮，喪失與外界的溝通能力而逐漸自我封閉，導致多疑、妄想與隔絕等，只要了解原因，即可提早預防或及早治療。

不幸的是，失智症在偏鄉地區卻日益嚴重。「我們發現偏鄉地區的失智症人口數快速上升，因為大部分的工作人口都往城市移動，或者白天在外工作，很多長輩即使跟家人住在一起，因為彼此都對失智症缺乏警覺性，普遍被發現得較晚，愈晚治療效果愈差，家屬負擔愈重，形成惡性循環。」詹智鈞說，過去屏基針對屏東地區展開失智認知問卷調查，發現半數以上的民眾不了解失智症，要不是覺得失智是正常的老化，就是覺得「反正沒藥醫」、「放著就好」。

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深入社區，發掘潛在患者

也因此，2 年前，屏東基督教醫院與便利商店龍頭 7-11 合作啟動了「失智症整合照護服務」，針對偏鄉老人、失智長者打造一個整合性的服務平臺，將前後端的失智症衛教、防治、篩檢、確診、治療與後端的照顧服務串接。屏基從前端開始，在各個社區與 7-11 店面舉辦「好鄰居健康教室」，進行失智症初篩、營養餐食與用藥安全等衛教，以此找出高風險患者後，提供醫療服務確診與定期診療，再轉介後端的長期照護，減輕照顧者壓力。如此補足了醫院僅止於篩檢與醫療、社政單位僅止於照顧、無法挖掘潛在患者、兩者之間斷裂的困難點。

 7-11 因此成了前期尋找潛在高風險患者的關鍵據點之一。便利商店深入各個社區，幾乎是無所不在，也是一般人最不會「多想」的地方。到便利商店買東西，親切的屏基醫護人員會來跟你聊聊天，許多人就這樣「順其自然」的為自己或找家人來做了初期篩檢量表。一旦量表結果有異，屏基立刻展開後續追蹤。7-11 也從前期的宣傳、廣告製作、店面據點提供、零錢捐的運作等一手包辦，平均一個月 1,000 多萬的零錢捐款項全數投入屏基的服務計畫。

這個佳惠鄰里、著重預防、衛教與服務串接的計畫，如今已邁入第 3 年。至今年（106 年）2 月為止，「好鄰居健康教室」已經舉辦了 394 場，吸引超過 15,000 人參與，其中有 3,568 人進行量表篩檢，找出 232 個潛在具有認知障礙的異常個案。

行動服務車深入來義鄉，舉辦好鄰居健康教室。

一站式記憶門診，省時又省事

除了 7-11，此計畫也在其他社區據點如老人活動中心、教會等地主動出擊，尋找高風險個案，甚至與在地診所合作、對各地區照服員培力，讓每個人都可以一起幫忙留意高風險的患者。「有些人會掩飾、不想承受、非常抗拒，有些人會主動求助，有些人則是由家人說服來看醫生。因為每個人的狀況不同，我們必須在前期投注大量資源和心血，從衛教開始，宣導失智症的及早治療與預防。」詹智鈞說，初次填量表篩檢並不代表就是「確診」為失智症，還必須到門診做精密檢查才會知道，屏基因此設立了「記憶門診」。

記憶門診當然並非屏基獨創，臺大醫院、耕莘醫院、彰化基督教醫院等都有。但屏基的記憶門診可以讓患者在短時間內把所有的檢查做完、確診，形成一站式的服務。「我爸爸有失智症，我們那時候跑其他醫院跑了好幾次，2 個月內必須請很多次假返家，帶爸爸看醫生。」深有所感的受訪民眾小慈說：「例如我從初診開始，醫生要我們去排照片子，隔 2 天再要我們去抽血，中間還要配合空腹，老人家沒注意，我們又跑了一趟抽血，然後再跑一趟看報告，再約另一天跟心理師做心理衡鑑等。來來回回花了很多心力。許多老人家如果自己不方便、沒有人催，在過程中就會直接放棄了。」

在偏鄉，很多行動不便的長者和家屬連病識感都沒有，尤其在屏東這個土地狹長、交通成本高的地方，實在難以要求他們重覆不斷的跑醫院。屏基的記憶門診為了減少民眾、家屬舟車勞頓，會排定同一個時段讓患者進行檢查，包括心理測驗、抽血、腦部電腦斷層檢查等，及早確診，之後便進入衛教、生活層面的調整與治療、照護服務，形成整合性的完整照顧。

屏基失智症整合照顧團隊主動出擊。圖片來源／屏基社區高齡照顧服務專區 官方網站

專業個管師全人照護，提升生活品質

而這整個機制之所以運作順暢，其中的重要功臣在於個案管理師（個管師）。「『好鄰居健康教室』可以從前端的主動出擊中發現一些高風險個案，之後就會轉到我們這裡來後續追蹤。」屏基個管師吳靖雯說：「只要評估覺得有需求，我就會啟動第 2 次篩檢，看是要請他們到醫院確診，還是我與家醫科主任一起到宅服務評估，再為他們掛號。等他們到醫院時，我也會跟診，完整掌握長輩們的狀況。有些較偏遠的地區，我們還會結合當地診所的醫療群，讓居民到這些診所做檢查。」

個管師之所以重要，在於他們不只會在社區大小據點宣導前期預防，並且跟著護理師等其他團隊成員開著行動服務車，深入連便利商店也沒有、資訊封閉的偏鄉做衛教，還會在確診後視個人狀況安排最理想的對應服務。「即使同樣是失智症早期個案、處於同樣的檢測級數，但他們失憶的程度和疾病的發展都很不同。」吳靖雯說：「對我們來說，每一個失智長者都是獨一無二的。站在全人照護的觀點，個管師必須針對個別狀況安排後續治療。」

「這其中包括，不能只考量失智症，而是整個生活上的照護。」吳靖雯解釋：「許多長輩身上都有長期的、多種慢性病，例如高血壓、糖尿病等。一個長者無論是高血糖還是低血糖都會影響到他的情緒和心理，自然也就會影響到失智症的程度和變化。」

個管師吳靖雯至個案家中訪視評估。

吳靖雯說，失智症長者跟一般慢性病患者不同，失智症患者會逐漸忘記自己是誰，這過程中的衝擊大到難以想像，也是失智症最難處理的部分，而個管師與照護服務的目的就是要讓他們努力回到自己的生活。「剛發現的時候，有些人會認知到『我有失智症』，可是 5 年、10 年後，他會連這件事都逐漸遺忘，也不再記得自己是誰。從這一點來說，及早知道失智症，其實也是為了讓自己和家人及早做好說再見的準備。」

但吳靖雯也強調，這麼說雖然沉重，失智症也並非都那麼可怕。「長輩們會不斷忘記現在，過去則會慢慢遺忘，雖然如此，他們還是能感受到喜怒哀樂。我們要做的就是利用許多非藥物治療，將他們過去最深層的快樂都引導出來，讓他們產生快樂、舒服的感覺，藉此慢慢走出來、與人互動，這就是非藥物治療的意義。」

延伸生命議題的失智症：思考如何面對臨終

失智症的非藥物治療很多種，只要及早發現，介入方式得宜，都還有機會可以翻轉或延緩。「我們將社區的長照 2.0 ABC 級服務據點串起來，為的就是希望利用非藥物治療及照顧服務來介入改善。C 級指的是許多社區鄰里的小據點；B 級的像是屏東畢嘉士基金會的複合型日照中心，結合日間照護、居家服務與臨時住宿等多功能；A 級則是屏基承辦的、可以分派個案、提供服務的社區整合型服務中心。屏基鼓勵長者到這些地方，特別是 B、C 級據點走動、運動、與人交流，利用非藥物治療如懷舊治療、音樂治療、園藝治療等，及早改善失智症的狀況。」

當然，在偏鄉地區，這樣的推廣並不容易。「我必須不斷跟家屬強調，我們不是詐騙集團，也沒有任何目的、不會收取任何費用，包括車馬費、診療費等，只是真的很想宣傳及早發現、及早治療的正確觀念。」吳靖雯笑說，她常常被很多家屬拒絕，甚至斥責，覺得她不斷打電話很煩人，但她會明確表達自己隨時歡迎諮詢，並留下聯絡方式。

行動服務車深入來義鄉，舉辦好鄰居健康教室。

「就算是確診後，家屬也不一定都能接受，因為照顧失智症患者是非常辛苦的。有時候家屬求的也不一定是要患者恢復健康到多厲害的程度，而是求一個生活品質的改善。例如許多患者在家裡會有妄想、行為異常等，如果能針對這些部分予以改善，對患者和家人來說都已經能鬆一口氣。」

吳靖雯表示，很多家人無法諒解失智症患者的許多「奇怪」行為，經常出現嚴重的衝突。然而，患者其實吵架過後一下子就忘記了，只有「記得的人」會一直生氣下去。家人要學的應該是「轉移彼此的注意力」，才能跟患者一起找出可以溝通的平衡點。

「失智症是臺灣社會必須面對的問題，這其實跟整個生命議題綁在一起，也就是，我們都必須思考要如何面對臨終這件事。」詹智鈞醫師說，目前屏基希望至少從最難推廣的偏鄉開始，先讓大家了解到失智症的存在，以及其及早預防、及早治療或延緩惡化的可能，同時對家屬進行培力。這樣的計畫未來也希望能被成功複製、推廣到其他迫切需要的縣市。