精障者與你我，都只有一次人生／規訓管制中的精障幽谷（下）
專管員阿峰口述 3：目睹一切很難過，但不會去通報
很難解釋身在其中的感覺。剛開始我打從心裡難過，覺得「人」不應該這樣子過活，但後來我開始麻木，覺得整個大環境就是這樣，很難一下子做什麼改變。所以就算我親眼看到也不會去通報，因為我受的教育養成就是這樣。以前在醫院，資深的前輩會告訴我：「就是要這樣做，才能夠管得住他（精障者）。」
打精障者這件事所有人都知道，每個人都睜一隻眼、閉一隻眼。當你去一個新的環境，你發現有精障者被打，但沒有人說什麼，你也會想「那我先觀察看看再說」。從菜鳥時期每天被這樣洗腦，即使我自己不會這樣對待他們，但這個觀念就此內化到我心裡。看到這些現象當然還是會難過，但不會覺得需要去通報，也會覺得通報這個動作是無效的。
此外，在康家，我覺得專管是不被重視的。經營者會認為專管很容易找，「你不做我再想辦法找個人頂替就好」。老闆對兼任的專業人員講話態度比較客氣：「護理師／社工師，你可不可以幫我一下？」對專管的口吻則是：「那東西拿過來。」或是交代我去買外督的咖啡。另外，為了要「橋」所有工作人員外督或會議的時間，我們專管也常尷尬的必須配合加班。
某位年長女住民曾經跟我說，感謝我在康家待這麼「久」，我在的時候她很有安全感之類的。我那時聽到有些困惑，因為我沒有幫助她什麼，當時也才待 4 個月而已。後來才知道，在我之前幾乎所有專管都只待一個月，或更短。
此外，我們辦公區還裝有攝影機，員工說什麼、做什麼都可以被看到、被聽見，有時老闆會透過廣播直接傳話過來：「剛剛是什麼事情？」或直接下指令：「誰誰誰（住民）在幹麻？不准這樣子。」我們和住民們講的每一句話，基本上他想聽都可以聽得到，很難不讓人聯想到「監獄」。
阿峰的陳述，是個別康家的問題，抑或制度環節有了間隙、鴻溝？「演慈康復之家」負責人羅美麟在陳述中看到的是，康家雖然是「社區」型的機構，但評鑑康家的委員們，其背景卻多來自醫療院所，而機構評鑑一定程度影響康家的走向。
圖／Ye Jinghan @ unsplash
經營者的「生存」焦慮，與消失的住民「生活」
羅美麟解釋，依據《精神復健機構設置及管理辦法》第 17 條、《精神衛生法》第 4 條、第 16 條皆賦予（當年的）衛生署（如今的「衛福部」）定期辦理機構評鑑之任務，因此衛生署過去曾與醫界夥伴共同捐助成立「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」（以下簡稱「醫策會」）負責評鑑業務。評鑑委員人才庫中的儲備委員，由衛福部或精神醫療團隊 5 大專業學／協會推薦，而這些評委的特點是，雷同性與重疊性都很高。
「他們早期多任職於療養院，而療養院的工作人員又來自醫療體系。因為療養院最早大都環境比較差、生活狀況很糟，這些委員早期看過這麼多極差的生存狀態，便開始致力提升機構軟硬體的品質，由此發展為現行對康家的評鑑指標。」
圖／Samuel Zeller @ unsplash
就羅美麟所言，因為評鑑委員的組成很大比例來自醫療體系，例如療養院、精神科的核心醫院、教學醫院等，因此「養成教育幾乎一致。所謂的『康家評鑑』其實受制於醫療模式與醫療導向，關注的是醫療品質維繫、機構安全與管理，無可避面的把這些面向都放大了。」
「評鑑當然對於設施與管理品質提升有幫助，遵循醫療品質的管理標準的確也比較好應付，因為指標已然固定。然而如果只側重醫療品質管理與機構安全，會忽略許多問題。」羅美麟表示：「一逕追求提升醫療品質與機構管理，也容易造成康家成本不斷變高、惡性循環，演變為阿峰故事中的康家老闆 （經營者）一般，將過多的經營焦慮和壓力轉嫁到住民身上。」
康復之家沿革：評鑑委員首重醫療背景
究竟康復之家評鑑委員的組成比例有沒有可能改變？有沒有可能由精障領域的社區專家、社區工作者參與評鑑？羅美麟認為，現行的評鑑委員組成已經形成一個「服務醫療照顧產業利益與規訓論述」的集合體。例如，在相似的背景下，委員們對於復健的概念有相近的想法，因此也傾向尋找／照會服膺同樣概念的專家來做外督，因此形成一個相近利益與論述的集合體。
圖／rawpixel @ unsplash
處理評鑑相關作業的醫策會表示，所有評鑑委員都由衛福部聘任，包括哪些評鑑委員負責評哪間康家，都由衛福部抽籤決定。醫策會的職責是在評鑑「當天」陪同與協助，當然也累積了許多評鑑現場的觀察與體驗。
對此，衛福部心口司司長諶立中回應，康家的評鑑委員依照評鑑內容，會有包括社會工作、職能治療、臨床心理、護理與醫療 5 大領域，「其中有一些基本要求。例如你必須先在教學醫院、精神科專科醫院或臨床工作 8 年以上，此外還有一個條件是，你要有在精神復健機構工作過。」
諶立中的回應間接證實評鑑委員具醫療背景是必須條件，特別是要在教學醫院工作過，差別在於其主要的工作場域，除了醫學中心或教學醫院，是否還曾待過社區。諶立中說：「最早的時候，我們沒有那麼多人有社區經驗，所以評鑑委員全由醫院背景的人去做。但經過 20 年，一些醫院的專業人員後來進入社區工作，我們便慢慢把這些人囊括進評鑑委員名單。教學醫院有附設康復之家的，我們通常也都優先採用，我也會要求要有一定比例的業者代表，這是我們現在的方向。」
衛福部心口司司長諶立中。圖／行政院 YouTube
由此可見羅美麟提到的現象確實存在：評鑑委員從早期迄今，很大比例來自醫療背景，尤其「在教學醫院精神醫療專業領域中，護理臨床實務工作經驗達 8 年以上。」是必要條件，隨後無論在精神復健機構工作或新增了社區工作資歷，其支持的論述與著重面的向是否仍源自長年醫療院所經驗，和社區工作方法有沒有鴻溝，都是值得重視與探討的核心。
雖然諶立中也強調，評鑑委員的組成並非僵滯不動，羅列社區工作者進入評委名單，確是如今心口司正努力的方向。
社區與社會工作思維緩步前進
另一方面，醫策會強調，評鑑是希望機構能日常化自己的作業，而非在評鑑的當年或前幾個月才開始密集處理相關業務，這是他們一直在推動的方向。目前的評鑑基準所要求的，是機構是否能跟住民討論出一個計畫完整、目標明確、對他們有益的復健計畫，而非鼓勵機構一味競爭。因此不斷要求住民參加運動會之類的活動，並不會讓機構加分，像運動會這類活動應取決於住民自己想不想參加。
圖／Toa Heftiba @ unsplash
醫策會也回應了關於「外督」的必要性，表示「在評鑑基準中，確實規定要有『督導制度』，但沒有要求機構一定要透過外聘督導的方式來做。機構內的社工師、護理師、職能治療師帶著大家做內督、團督其實都算，評鑑制度看的還是機構的整體運作，不會因為請了一個很有名的督導就因此加分。」
醫策會甚至針對阿峰故事中提到的、刻意做出來的、所謂的「社區融合」表示，這些「做出來的功效」，其實委員們都了然於心。「我們會去輔導並提醒機構，告訴他們並不是固定帶隊去社區打掃半小時就能做到『社區融合』。評鑑的初衷，是希望看到住民與社區的真實互動，希望住民的觸角能從機構往外延伸，即使只有一點點。」
服務無法對應需求，住民淪為人頭充數
康家評鑑時「被」要求許多指標、康家住民「被」轉嫁許多壓力，甚至康家的許多基層工作人員在每次評鑑後，心聲往往是：「我們難道沒辦法好好做自己的業務和工作，然後以此通過評鑑嗎？」那麼，康家身為一個主體，它存在的目的究竟是什麼？
羅美麟表示，康家存在的目的之一是提供住民「復健」服務，透過持續的刺激讓一個人的狀況逐漸變好。但在阿峰的陳述中，有些住民顯然行動不方便、必須防跌，或只能每天靜坐無法參與任何活動，如果康家經營者為了讓收支平衡而接受那些以「養老」為照顧方向的個案（其中某些住民可以申請補助），實則卻沒有「以養老為取向」的活動設計，住民便形同淪為充數的「人頭」或「商品」，這是羅美麟難以認同的。
圖／Bacila Vlad @ unsplash
當然，確實有很多康家被生存壓力所迫，且機構如果沒有住到滿，按人數拿到的補助不夠充足，也真的很難營運，「像演慈康復之家才 22 床，經營起來就很吃緊，邏輯上當然是住越滿越理想。」但羅美麟也強調，任何機構都應該堅守住一個標準：只收機構有能力服務的對象，這是經營者應該具備的經營倫理。
康家存在的意義：精障者的復健 & 社會適應
只是，除了復健，康家的存在還有一個重要的目的，亦即改善住民的人際相處與社會適應。然而人與人之間的真實關係卻很難用指標去測定。例如，有些住民在家裡沒辦法跟親屬相處得很好、會產生恐慌或暴力行為，但住到康家後狀況變好、暴力行為減輕甚至消失，為什麼？「有一個住民，他在家裡被像孩子一樣對待，一直延續到他成年。住進康家後，他才開始從其他住民或工作人員身上，體驗到一種從生病以來就很少感受到的人際關係。」讓住民在康家經歷這種健康、正向的動力，是康家很重要的工作之一。
「康家的住民理應是很有互動的一群人，當裡面的每個成員都向外發展的時候，就會接受到外面的很多刺激，那個刺激也會被帶進康家。」羅美麟表示。但這些互動的程度與品質，在現行的評鑑過程中很少被討論：「如果評鑑委員到一個康家，看到住民彼此之間，以及住民和工作人員之間有很多互動，至少能知道這個康家在社會適應的部分做得滿好的。如果這個康家的住民雖然坐在一起，彼此卻像木頭人一樣沒什麼互動，大概就能猜到它平時多半滿封閉的。」羅美麟指出的這個重點，和阿峰提到的狀況如出一轍。
圖／Farid Askerov @ unsplash
在阿峰的故事中，「習得無助」的不只是精障者，也包括了有通報義務的工作人員。專管員阿峰對於住民遭受的精神和肢體暴力，認為「講了也沒用」。那麼精障者受虐、被打，能夠透過評鑑被察覺嗎？精障者說自己被打，能夠被評鑑委員相信嗎？
對此，醫策會表示，為了維護住民權利或安全措施，評鑑的基準中會確實要求機構必須讓住民或專管員了解他們的申訴流程。當住民受暴時，康家的地方主管機關是地方政府的衛生局，工作人員也可以打電話去通報。
「評鑑委員在現場除了會看相關紀錄，也會訪談住民和工作人員，基本上不會忽視住民的意見，希望透過評鑑確保住民接受的服務品質。」醫策會進一步表示：「評鑑委員也會在現場瞭解機構是否有維護住民『知』的權利，例如公告、海報張貼或設立意見箱等。」醫策會舉例，若意見箱放在距離工作人員辦公室很近的位置，那就是形同虛設，這種情況也會加以輔導與提醒機構。
圖／Kelly Sikkema @ unsplash
具備多年精障／社區工作相關經驗的諶立中，認為阿峰陳述的現象在諸多康家中的確存在，但他也點出主管機關的限制：「如果沒有收到舉報，主管機關沒有權利／權力突然造訪康家。只要有通報檢舉，衛生局就有權限可以進去（康家）調查。」
醫策會也重申，精神照顧機構的諮詢管理辦法皆有公布，康家若有任何問題，皆可透過 email、電話、專線等方式，跟醫策會聯繫。「我們會把這些困境（而非康家的名稱）蒐集給心口司，這些都關係到政策的修正與推動。此外，評鑑團隊裡也會有康復之友聯盟的代表，它們會和我們保持相關的溝通。」
抽離服務主體的指示與指導，無濟於事
「評鑑制度」如何影響康家的現行發展與走向，評委的組成又如何影響評鑑的進行，這些都不會是康家服務品質的唯一變項。但若這當中的迷思間隙不討論，則無可避免許多處遇（輔導計畫）的盲點。藉由阿峰的陳述與主管機關的對話，至少可釐清：「外督」並非強制必要，機構內確實的督導與討論才是必要；為「突顯」評鑑成果的活動設計也無必要，「與住民討論而出」的復健計畫才是至關重要。
從基層社工面對的職場霸凌到康家的評鑑，貫穿其中的主軸可再精煉為：「社工領域需要夥伴關係，而非抽離服務主體的指示或指導。」這樣的關係雛形小則存活於機構、康家之中；中則化身為種種督導關係；大則擴至評鑑機制與社福單位如何往來互動。如果這不是一份夥伴關係，諸多兩造模糊不清的誤解與要求就會繼續寄生於社福產業，造成事倍功半，而受傷與因此而削減最多的，永遠是基層工作人員的熱情，以及接受服務的對象。
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