千變萬化的長照收入名目:在生存與獲利間搖擺的機構道德/【連載】養護人生(4/6)

圖/Matthew Henry @ unsplash

編按:

從一個老人跌倒卻被掩蓋真相開始,一位曾服務於養護機構的醫師著手寫下一連串現場觀察。此專題共分成 6 篇連載,從照護機構處理住民意外的態度過勞默聲的看護移工失靈的稽查與評鑑機制,到機構方各種巧立名目的收費身心俱疲的家屬,以及所有結構中知情的員工們

臺灣 65 歲以上老年人口占總人口的比率,於今(107)年 3 月底達到 14.05%,正式邁入「高齡社會」,且僅僅再過 8 年,我們便將成為「超高齡社會」。在高齡照護的重重挑戰中,養護機構如雨後春筍,甚至成為銀髮商機中重要的投資標的。然而本連載作者想強調的卻是,一個缺乏「人本」思維的照護環境,極有可能在機構、家屬、勞工、移工、政府等各方機制失靈之下,將整個社會的老後生活拖向深淵。

此番連載並非欲打擊所有努力用心在長照 2.0「滾動式修法」中掙扎求存的工作者與經營者。既然身在其中的每個人都與困境環環相扣,反過來說,若你我都能意識到自身的角色與力量,終才能求得改變的的機會。

 

承上篇:人頭照服員與偽造班表,如何一再逃過稽查與評鑑?/【連載】養護人生(3/6)

臺灣正面臨日趨嚴峻的人口高齡化問題,諸多學者、專家耗費無數心思和時間,共同研擬了長照改革的種種方案,透過增加預算、擴大補助族群、提高給付,讓臺灣已耕耘 10 年的長照政策得以升級和落實,這也是「長照 2.0」的政策內涵。

長照問題必須受到重視,因為它會危及國家經濟的根本。而臺灣的長照問題之所以嚴峻,是因為我們的人口老化速度比各個國家都來得快。依據國發會的推估資料,未來 50 年內的扶老比將上升至超過 4 倍。也就是說,如果長照體系的效率未獲提升,我們大致可以認為 50 年後,平均一位子女為家中長輩所投入的金錢,將是現階段子女們的 4 倍以上。這還是在未來世代的子女們,平均可為長輩花費 4 倍時間的前提下,否則,委由他人照護的支出還會更高。

整體國民們為長輩的長期照顧付出高昂的成本,並且動搖到未來老年及年輕人的生活品質,因此解決長照問題迫在眉睫。根據衛福部「長期照顧十年計畫 2.0 核定本」顯示,過去 10 年「長照 1.0」耗資 323 億,並已動用到國家的第二預備金,但未來每年的預算仍逐年「大幅」上升,光 2026 的年度預算就成長至 736 億元,而從 2017 年開始接下來 10 年的長照預算經費,總額高達了 4721 億元。

衛福部「長照 2.0」10 年經費推估。表/長期照顧 10 年計畫 2.0 核定本(表 8.2.2)

長照問題牽涉的面向相當多,是個極其複雜的難題。根據老人平時所受照顧的位置,大方向可分為 3 者:「在家裡生活接受照顧」(居家照顧)、「在社區內生活接受照顧」(社區照顧),以及「在機構裡生活接受照顧」(機構照顧)。長照整體經費幾百幾千億的大餅,簡單來說,大致就分配至這幾個大區塊項目裡。

高齡社會的新投資標的:雨後春筍般的長照機構

與此同時,順應著人口老化的趨勢,近年來投資養護機構的企業也愈來愈多。不少企業主有感於現行體制下,理想的老年生活實在得來不易,於是期待還處在中壯年的自己,打造出一個得以讓自己安度晚年的照護環境,同時也為社會做出貢獻。 

而現階段投資養護機構,幾乎沒有「收入源不足」的煩憂,因為新成立的養護機構鮮少需要擔心「招攬住民」的問題。各縣市政府的社會局,總是天天受到醫院和警政單位的轉介,有太多無處安置的住民,成了一項棘手的問題。所以,新立案的養護機構業者還未必需要買通政府相關局室科員,政府就已經很樂意把它們所「囤積的客人」分配出去。

如此一來,新成立的養護機構在經營初期就大大減少了起步時可能的虧本,也毋需擔心這些「服務使用者」付不出足夠的費用,畢竟政府會把這些費用轉由社會共同承擔,也就是「全民買單」。

當然,身為沒有參與機構經營的社會大眾,我們不應一味抨擊業者所從事的商業行為,陷入道德狂人的陷阱,彷彿每家業者都該為了別人家長輩的幸福而不計代價的付出。畢竟,如果經營機構業者時常面臨傾家盪產的危機,未來我們家中長輩需要照顧時,如何還能找到適合的養護場所呢?只有當機構裡的長輩都受到妥適的照顧,經營業者也獲得合理的利潤,才能使「機構業者」和「民眾」雙方都獲得最大的好處。

圖/Karolina Szczur @ unsplash

然而,任何企業都沒有那麼容易經營。身為養護機構的業者,也不得不慎重考慮經營所需的各項成本,除了員工的薪資、基本的水電瓦斯費,還有很多開銷是一般人想像不到的,例如電梯每個月定期保養的成本、消防設備的折舊與更換、為了評鑑而必須更改的環境工程等。業者的收入也未必總是那麼穩定,家屬欠款、社會局個案的安置、無人入住的缺額、住民生病要住院而必需保留的床位,都降低了業者原本能夠獲得的收入。

不過即使如此,我們還是不得不指出,關於養護機構的經營,現階段普遍存在諸多制度漏洞,相關業界人士早已見怪不怪。有些業者鑽這些漏洞並非出於惡意,只是在體制限制之下,為了追求自身利益所做的選擇而已。如同一個總是以高折數成交的商品市場,你若不跟著別人一起殺價到 5 折、3 折,用原價買東西的你彷彿成了傻子。

不可否認的,在追求生存之外,還是有些業者意圖以機構經營來牟取更高利潤。只是在實務上,生存與獲利這兩者之間往往沒有明確的界限,業者到底會偏向社會公益或中飽私囊,完全取決於自身的道德水平,但道德這種東西又是很靠不住的。尤其在愈大的、愈具體的、愈接近自身的利益面前,愈抽象、空泛、乾癟的道德概念就愈脆弱,愈容易被人拋棄。也因此,有不少投資者之所以將資金投入養護機構,正是看準了趨勢,盯上政府日益擴大的長照大餅,意圖以小博大,瓜分經費。

圖/xb100 @ freepik

多重收入來源形成監核與防弊漏洞

任何一家養護機構想要長期運作,充足且穩定的資金來源絕對是不可或缺的條件。機構的經營者需要支付報酬,來換取員工們體力上和精神上的勞動,也需要購買日用的消耗品(如每天的食材、長者所需的尿布等耗材),以及較為耐用、短期內不需更換的非消耗品(如桌椅、碗匙、床具等)。除此之外,還必須支付不容易歸類的其它款項,如水電瓦斯、網路、硬體設施保養費、公務車驗車及牌照稅等。

老人養護機構最主要的收入來源,來自於向住民家屬收取的機構月費,也就是家屬每個月要向機構繳納的基本費用,其中包含長輩的膳食、住宿、照顧和護理等服務。關於月費,全臺的行情整體上大致落在 2 萬初到 3.5 萬之間,北部的價格則普遍高於南部。

圖/jannoon028 @ freepik

當然,一家養護機構不會只有一種收益來源。除了月費收入,出於「使用者付費」原則,機構通常還會權衡住民的資源使用情形,向家屬收取額外的耗材費和出車、陪診等費用,並且也必定還會依法向政府申請相關補助。若是機構具備優秀的公關能力,甚至還可能獲取企業、民間法人贊助或相關物資的補貼。。

具體而言,針對養護機構獲取利益的制度漏洞,主要分為 2 個面向:面對「政府」和面對「家屬」。面對政府,有以人頭申請「僱用獎助」、「缺工就業獎勵」,以及偽造評鑑內容向政府請領「機構服務費」等手法;面對家屬,則存在著「巧立名目收費」、「賺取耗材差價」等弊端。

僱用獎助:以人頭請領易如反掌

「僱用獎助」的法源是〈就業保險促進就業實施辦法〉第 18~21 條,其本質是鼓勵民間雇主僱用政府設立的就業服務機構所推介的勞工,讓長期失業、獨立負擔家計等弱勢族群優先被雇主任用。這是提供給雇主的獎助。

然而,若業者意圖獲取不法利益,在照服或護理的實際運作場域中使用人頭,那麼雇主也很可能優先尋找符合此項獎助的人頭對象,以達一石二鳥之效。實務中,符合此項獎助的人頭並不難找,「二度就業婦女」、「年滿 45 歲之失業者」只要沒有工作滿 30 日,都在獎助範圍內。

圖/@ freepik

缺工就業獎勵:利用經濟弱勢變相獲利

「缺工就業獎勵」的法源是由勞動部勞動力發展署訂定之〈鼓勵失業勞工受僱特定行業作業要點〉,它的成立本質,是為了鼓勵失業的勞工去從事特定的行業,以藉此紓緩該行業勞工不足的情況。此項獎勵是政府直接撥付給勞工本人。

由於較少人願意從事照顧服務的工作,但有照服需求的老人人數卻逐年攀升,所以照服工作自然也被政府列為得以領取缺工獎勵的行業。但不用我說,你應能夠想像業者會採取什麼樣的運作方式,也就不難理解為什麼一些養護機構的老闆,要找身為家庭主婦的親屬或中年失業的朋友來作為照服或護理排班表上的人頭,甚至將他們嵌入機構作為內部行政人員,讓他們幫忙處理班表及應對稽查。這些親屬和朋友,雖然在經濟上可能是弱勢族群,卻容易在結構上淪為詐欺行為的幫助犯,並使得政府相關局處的稽查任務不易進行。

有趣的是,按照政府規定,業者雖然無法在一位照服員身上同時申請「僱用獎助」和「缺工就業獎勵」,但因為這 2 種補助分別適用於不同情況,使得業者用他們當人頭請領補助時還是有不少「變通」彈性。

圖/Ian Schneider @ unsplash

機構服務費:為求申請資格損害評鑑公正性

「機構服務費」的依據為〈衛生福利部社會及家庭署(各年度)推展社會福利補助經費申請補助項目及基準〉,內涵是讓評鑑結果達一定水平的養護機構,在聘用各類員工時能獲得政府部分補助,藉以體恤用心經營、投入更多成本、努力提升長照服務品質的業者。此項費用是用以支付員工的部分薪資,以紓緩雇主營運上的財務壓力。

雇主能為其請領「機構服務費」的對象包含:照顧服務員、護理人員、社會工作人員(社工)、物理治療、職能治療人員及營養師。而此款項的補助是有條件的:機構必須在前一年度的評鑑獲得優等、甲等或乙等(丙、丁等則不可),方可請領。

對於不肖的業者而言,這項補助在實務上存在 2 個問題:其一,如前所述,業者可用相關人員的人頭,向政府請領而獲得補助;其二,業者也會為了獲得更優良的評鑑成果,而在評鑑時提供偏離事實的資料,如此一來,評鑑淪為形式,機構服務費設立的初衷亦無法落實,使得只做表面的劣質經營者與真正優質的機構,都可以拿到相同額度的補助費用。

而比起向政府領取補助,向家屬的不適當收費,在法律上則相對處於較模糊的地帶。

圖/schantalao @ freepik

賺取耗材差價:在知識權威與道德壓力下,家屬難反抗

在長照機構裡,常出現的耗材包括小尿片、尿布、看護墊、抽痰管、鼻胃管、導尿管、尿套、尿袋、營養品等。是否需要使用這些耗材,乃由住民的疾病及照護問題而定,所以每位老人使用的耗材項目、更換的頻率及用量都不同。於是,這些耗材的費用通常不包含在機構的基本月費中,而是以額外的名目向家屬收取。

至於機構方究竟該不該透過耗材向家屬賺取差價呢?相當程度上,這就像早餐店的漢堡加蛋,一顆蛋的成本 5 元,但是加蛋的漢堡卻貴了 10 元,甚至其實在大量進貨之下,一顆蛋的成本只有 3 元。那麼,老闆究竟應該賣你 10 元、5 元還是 3 元呢?

有一種觀點認為,畢竟長照機構要維持經營,透過耗材來獲得利潤無可厚非;但另一種觀點質疑,機構方的合理利潤應已包含在設定的基本月費中,不應該再透過耗材來賺取額外的差價,畢竟照顧長者的月費負擔往往對一個家庭而言已相當吃緊,還要以非自主選擇的耗材使用來賺取成本外的差價,是對個案家屬的變向懲罰。

以上固然值得學界與公共討論,並將共識落至實務規範中,但在我看來,更重要、更迫切的問題,是該如何杜絕「不肖機構賺取明顯不合理的高額差價」,甚至是「不實登錄耗材用量」來獲得收益。這聽起來很基本,執行起來卻相當有難度。

圖/Cristian Newman @ unsplash

舉例來說,如果機構方主張你的長輩「一天需要抽痰 4 次、一次耗用 1 根抽痰管、一根抽痰管 20 元」,先不論任何一位家屬是否能承受道德觀感的壓力而向機構方提出異議,重點是身為一位非醫療專業的家屬,你根本無從主張:「我家長輩不需要一天抽那麼多次痰,而且抽痰管有消毒後重覆使用的可能,成本也沒有那麼貴。」當機構會計拿著護理處置次數登記本向你解釋這筆月費之外多出來的 2400 元,是 20 元/次 × 4 次/天 × 30 天/月的結果,你也根本不可能會知道:「長輩一天其實只被抽了一次痰,護理師總是拿著同一根抽痰管,連續為一整個房間的老人抽痰,並且一根抽痰管的成本其實只要 3 元」。

身為任何單位的專家或督導者,你也幾乎不可能有能力去分辨機構這方面的財務運作。除非你細心到去調閱每位個案家屬每個月的繳費單,關注其耗材數量及費用計算,再核對耗材的進貨單價及月底和月初機構庫存的總耗材用量。但世界上大概還沒有任何一家養護機構有被這樣稽查過。若要這樣稽查,門檻實在太高,成本也實在太昂貴了。

現行養護機構相關的法律規範、稽查與評鑑的實務作業,基本上都是以善意為基礎而設立,但若有人真的存心要作惡,只要稍微使一些小手段,許多時候,外人幾乎無能為力。

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巧立名目收費:千變萬化的收費名目,無從檢核

全臺灣老人養護機構的收費行情大多在每月 2 萬至 3.5 萬元之間,這費用包括住宿、膳食、照顧、休閒活動等項目。除了月費,機構還可以如前述向家屬額外收取「耗材」和「就醫相關費用」,但養護機構對長者提供的服務項目實際上有太多細項,法令卻未能深入至此,沒有直接嚴格規範機構能收費的項目。這原本不是個重要的問題,但若遇上一位在乎營利勝於一切的老闆.則無法避免他在壓低各種支出後,進一步鑽漏洞賺錢,也就是「巧立名目收費」。

為了不顯得太誇張,內行人都知道,「巧立名目」的關鍵在於其中的「巧」字。在各種服務細項中,「一般觀感上」人人都需要、人人都可以做、平時大家做都不用錢的,不適合列為收費的項目;而看起來專業、只有特定族群需要的服務內容,才是擅立名目的合適選擇。

例如,一般老人可能較容易把身體或周遭環境弄髒,但出於觀感上的限制,機構不容易額外多收一筆「洗澡費」、「環境清潔費」,然而若一位老人身上有需要每天護理照護的鼻胃管、導尿管,或是偶爾出現需短期監測或處置的低血壓、低血糖等情形,若以「技術費」為名目,在一般人的觀感中,就非常可被接受。

圖/@ freepik

要澄清的是,我並不主張這些勞力和專業應當廉價,甚至免費,而這些費用是不是應該包含在基本月費中(畢竟養護機構的名稱有一個「護」字)也值得探討,但在此要指出的是:老闆的斂財心態、審核機制的失靈、家屬缺乏概念,這些因素環環相扣,將使得離譜的收費情形在某些情況下不斷出現,只是沒有浮上檯面的機會。

在前述抽痰的真實案例中,實際情況是,除了耗材費用,機構還向家屬收取每次 50 元的技術費,因此一天 4 次,一個月共 120 次,單單抽痰項目的「技術費」便高達 6000 元。或是,一次「低血糖處置」的名目,便包含 50 元的耗材費和 50 元的處置費,這對一般人來說或許不覺得奇怪,但實際上所謂的「耗材」只是一片血糖試紙(在外購買的成本一片平均不到 20 元),而護理師的後續「處置」則是給予一顆方糖。當然,這些費用是老闆主張要收取的,沒有任何一毛錢會分給領固定月薪的護理師,全數落入機構財庫。

最後要強調的是,以上所探討的範圍,都還只侷限於機構式的照顧。若這些普遍存在於養護機構的問題沒有受到正視,機構持續非法運作、政府的稽查形同虛設,業者又可以任意開發新的收費項目,那麼,斥資鉅額的「長照 2.0」,究竟會落得什麼命運呢?

圖/rawpixel @ unsplash

善惡難辨之下,力求做個有警覺的人

要解決一個問題往往不見得只有一種策略,例如,如果「有一隻狗咬了人」,為了避免未來再發生類似的慘劇,可以有 3 種方向:

1. 使狗不咬人
2. 在狗準備咬人的時候即時把牠抓起來
3. 讓人有自衛甚至反擊能力,於是狗就算咬人,人也不會重傷

以上 3 種,只要任一項成功,就可以避免「人因為被狗咬而受傷」這種不良事件。

同樣的,如果要避免「養護中心惡老闆欺負移工和家屬(以及住民)」,也可以有以下 3 種方向:

1. 使老闆不壞,不會為了追求最大利益而犧牲移工和家屬的福祉
2. 在老闆打算使壞的時候,及時發現,使老闆不敢繼續這麼做
3. 讓員工和家屬懂得自我保護,於是老闆就算使壞,也無法作惡

其中第 1 點「使老闆不壞」的策略多半不可行。任何人只要擁有一定程度的資本,在現階段的臺灣社會要成立一家養護機構並非難事。先前已提過,由於未來社會老人比例快速上升,使得政府現階段其實積極協助有心經營養護機構的企業主成立新的機構,並提供經營所需的相關諮詢和資源,甚至還直接把許多個案轉介過去。所以,在目前的實務中,掌握經營主權的條件是「有錢」,而確保良善運作的條件卻是「有德」,但有錢者未必有德,有德者往往也不見得比較有錢。現階段還沒出現任何可行的機制,可以使解離的 2 種資格產生交集。

簡言之,要達成此項效果,有賴社會複雜協作關係的進步,以及整體教育素質的提昇。我們難以透過任何簡單的機制去抑制人性中的貪婪,或阻止一位沒有社會公益感的企業主成為養護機構的老闆。

圖/Nick Fewings @ unsplash

關於第 2 點,「讓政府的監督機制得以落實,懲戒惡質業者」,前篇已說明政府在評核、稽查方面實務上的能力限制。每一項「稽查不力」的結果,往往難以歸咎於單一公務員的瀆職或稽查手法的缺陷,而是牽涉到公務員與政府部門與身俱來的檢視死角。公務員對於民間機構運作實況缺乏認識、既有工作模式的制約、刑事搜證概念不足、終身俸的職務性質、出勤規定的僵化,以及政府部門設置及運作上的權責限制等,都直接或間接降低了相關政府部門作為具公權力的專業監督者之效能。而任何個人──即使是立委甚至行政院長──也很難經由簡單的做法在短時間內撼動政府單位的運作。

綜合以上 2 點,如果我們真的還對養護機構的運作品質有所要求、對於我們繳納稅金的去向有所在乎,對於現今的長者、未來的自己可能入住的環境有所期待,那麼,顯然較可能改善現狀的解方將會是:「讓家屬和員工懂得自我保護。」

一個業者的不道德式經營所直接衝擊的,是員工、家屬與住民。如果任何與之相關的人們希望脫離或改變這種惡質的狀態,與其期待「事不關己」的外人介入,更應該主動付出努力。至少,要試圖向外界發出求救訊號。而考量多數年老住民們受到身體疾病與資訊消化能力的限制,又與外界社會環境隔離,較不易發出求救訊號,此時能被期待的對象,就只剩下「家屬」及「員工」了。


【連載】養護人生:

長輩跌倒難以預防,要綁起來還是看風水?/【連載】養護人生(1/6)

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當家屬成為長照機構的把關者:從身心俱疲、放棄期待到不再睜眼/【連載】養護人生(5/6)

每一個成功作惡的老闆,背後都有一群知情的員工/【連載】養護人生(終章)

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王小生

王小生

醫師。喜歡學習各領域的知識,除了醫學,也對經濟學、社會學、心理學、哲學、文學、教育等與人相關的領域有所涉獵。興趣是整理、應用與傳遞所學知識,以及觀察和思考人事物背後的本質。希望能充分應用所學,幫助自己和別人變得更幸福。

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