「不管有沒有錢，生病了就要能看醫生」，健康是身而為人的基本權利／SDGs-3（健康篇）
編按：
從去年開始許多團體逐漸在倡議的聯合國「永續發展目標」（SDGs）究竟是什麼？它跟臺灣有什麼關係？為什麼我們必須把它放在心上？
NPOst 與臺灣海外援助發展聯盟（Taiwan Aid）合力開啟了這個專欄，期望以 Taiwan Aid 紮實的研究基礎及其成員組織豐富的國際服務經驗，讓每個人都能理解 SDGs 為何與我們大有關係。本專欄將陸續將針對 SDGs 裡的各項目標議題，深入討論臺灣自身狀況，以及每個人身在其中所能呼應與著力的方向。
「確保健康生活，促進各年齡層所有人的福祉」這是什麼樣的概念？這是列在聯合國自 2015 年正式啟動的「永續發展目標」（Sustainable Development Goals，SDGs）17 項目標中的第 3 項（SDG-3 Ensure Healthy lives and promote well-being for all at all），其下另有 13 個細項目標，以創建一個没有貧困、飢餓、疾病、匮乏並適合萬物生存的世界為願景。
MDGs 時代：重視婦幼健康與重大傳染病
在「促進各年齡層所有人的福祉」這句打包所有身心健康訴求、「不拋下任何一人」的永續發展宣言問世之前，對照的是此前 15 年所開展的千禧年發展 8 大目標（MDGs，Millennium Development Goals）。
這個擬定於 20 世紀末的發展目標，其宗旨在於致力打擊疾病、飢餓、貧窮、文盲、對婦女的歧視和環境退化。8 項目標中對於健康推進的想像，有 3 項便與醫療公衛直接相關，而當時針對的是婦女與孩童族群，尤其關注孕、產婦健康及 5 歲以下兒童死亡率。
MDG 第 4 項目標 ：降低兒童死亡率（Reduce child mortality）
期望從 1999 到 2015 年之間，將 5 歲以下兒童死亡率降低 2/3。
Reduce by two thirds, between 1990 and 2015, the under-five mortality rate.
MDG 第 5 項目標：改善孕、產婦健康（Improve maternal health）
期望從 1999 到 2015 年之間，讓孕、產婦的死亡率降低 3/4，並且孕婦可以獲得充分的產前保健。
Reduce by three quarters, between 1990 and 2015, the maternal mortality ratio.
Achieve, by 2015, universal access to reproductive health.
MDG 第 6 項目標 ：對抗愛滋病、瘧疾及其他重大疾病（Combat HIV/AIDS, malaria and other major diseases）
期望可以在 2015 年達到愛滋與瘧疾零成長，且所有相關治療手段都可以用到需要者的身上。
Have halted by 2015 and begun to reverse the spread of HIV/AIDS.
Achieve, by 2010, universal access to treatment for HIV/AIDS for all those who need it.
Have halted by 2015 and begun to reverse the incidence of malaria and other major diseases.
這 3 點目標由 189 個國家共同策畫，是在千禧年之前，對於公共衛生最大的需求與實踐的想像。其理論根基於在發展中國家，婦女與孩童往往是最弱勢的族群，若婦女與孩童的健康可以受到保障、傳染病得到控制，則可以讓社會族群往平等趨近。
此外，擁有健康的人力在過去的論述中，有很重的比例著重在透過健康的國民與其生產力發展國力。也就是說，當健康的孕、產婦可以保障產下健康的嬰兒，而健康的嬰兒則會茁壯長大成為發展中國家的巨大勞動力，這是 MDGs 時代重要的概念。
圖／Carlo Navarro @ Unsplash
每年 600 萬孩童在 5 歲前便死於飢餓
據聯合國經濟和社會事務部統計司估計，2000 年時，全球每千名未滿 5 歲的兒童平均約有 76 名死亡，高於平均值的地區主要分布在撒哈拉以南非洲地區（156 名）、東亞及東南亞（91 名）；與此同時，臺灣的 5 歲以下死亡平均從 1990 年有記錄起，已降為每千名未滿 5 歲兒童中死亡 8 名 ，顯見在兒童死亡率指標中，臺灣早已遠低於世界平均。
從地球村的位置相對性，從那些高比例的兒童死亡地區來看，到底發生了什麼事讓兒童死亡數字呈現巨大落差？由聯合國開發計劃署（UNDP）、聯合國人道主義事務協調廳（UNHA）、聯合國經濟和社會事務部統計司（DESA）以及聯合國兒童基金會（UNICEF）共同啟動的 MDG Monitor，嘗試用大數據的方式，回答數字之後想傳達的訊息。
觀察兒童死亡率偏高的區域，可以發現即使到了糧食過剩的 21 世紀，5 歲以下兒童的死因，源於營養不良或飢餓的比例仍占其中 3 成以上。據此調查，相關國際組織（ 聯合國糧食及農業組織 FAO、世界衛生組織 WHO、世界糧食計劃署 WFP、聯合國兒童基金會 UNICEF 等）自 2008 年起共同推動「再度努力消除兒童飢餓與營養不良計畫」（REACH，Renewed Efforts against Child Hunger and Undernutrition），將資源投入社區與家庭中，以補充母乳以外的副食品為主，讓因營養不良致死的孩童數目顯著下滑。
到了 2015 年千禧年發展計畫結束前夕，兒童死亡率已從 1990 年的千分之 90 降到千分之 43 ，相當於 5 歲以下兒童死亡數量從每年 1270 萬降到 600 萬。然而，即使數字變化顯示死亡人數降低了一半以上，截至 2015 年，每天仍有大約 16,000 名 5 歲以下兒童死亡，主要還是由於肺炎、瘧疾和腹瀉等可預防的原因。
這 600 萬中的其中 100 萬兒童，在出生當天就就進行了第一次和最後一次呼吸，另外 100 萬人在第一週就會死亡，其餘約 280 萬人將在生命的前 28 天（新生兒期）死亡。由此統計資料顯示，全球每年約 600 萬名未滿 5 歲的死亡兒童中，迄今仍有超過 7 成的孩子，在人生第一個月便迅速隕落。
插圖／侯希
每日 800 名孕產婦死於醫療匱乏
根據世界衛生組織報告，孕、產婦的健康與否，直接關係到新生兒死亡率，這也是 MDGs 中目標 4 與目標 5 密切相關、必須放在一起討論的主因之一。英國國際發展部門（DfID）調查指出，提供有效介入措施改善產婦保健，可避免 70％ 的新生兒死亡。
在 2000 年時，每 10 萬名孕產婦死亡人數為 341 名，總人數約為 52 萬人。MDG Monitor 指出，如果發展中地區的婦女能夠獲得足夠的飲食、基本的識字能力和保健服務，以及懷孕和分娩期間的安全飲水和衛生設施，便可以預防這些死亡人數達 90％ 以上。
由此調查統計顯示，產婦的死亡是「結果」，肇因卻是大多數可以預先防治的。「出血」占發展中地區孕產婦死亡人數的 27％ 以上，其他導致死亡的因素包括懷孕期間的高血壓、感染、不安全墮胎以及分娩併發症，以及目標 6 所提及的重大傳染病等。
插圖／侯希
在已開發國家，婦女在孕期多可經由良善的醫療措施與正確的資訊傳佈將風險降到最低；但在開發中國家，每個孕、產婦健康失控的數字後面，代表的是社會巨大的損傷：非期待中的妊娠、母體原本健康欠佳、青少年生育、周遭社區環境教育程度偏低、新生兒死亡、孤兒、崩潰的家庭與持續加劇的貧困等。
到了 2015 年，即使衡量孕、產婦健康的指標顯示，全球孕、產婦死亡率已降低 45%，尤其以南亞地區降低 63% 最顯著；產婦接受專業人員接生的比例也從 59% 升到 71%，而 15-49 歲婦女接受避孕的比率則增加到 64%。儘管如此，直到 2013 年，每年仍有 28.9 萬名產婦死亡，相當於每天約有 800 名婦女死亡，產婦死亡人數最高的地區是撒哈拉以南非洲和南亞，占全球孕產婦死亡人數的 86%。
此外，截至今日，在發展中國家仍只有一半的孕婦接受足夠的產前教育與檢查，我們仍然要面對隱藏在婦女健康問題之後，社會系統調節失靈的嚴重議題。
對抗愛滋、瘧疾與其他重要傳染性疾病，在已開發國家也許難以想像其嚴重性，但在 MDGs 的 8 項目標中將其特別標明，有其地區嚴肅性。 聯合國糧食及農業組織（FAO）指出，對於大部分仍屬於農業國家的開發中國家而言，愛滋病與瘧疾在農村貧困地區普遍流行，這跟基礎設施缺乏與正確的健康知識不足有絕對相關性，而農民的健康如若不可逆的受損，則又會進一步影響農產品收穫、人民營養，以及建設發展，造成惡性循環。
根據 MDG Monitor 調查，到了 2013 年，新的愛滋感染者已從 2000 年的 350 萬例降到 210 萬例，在 2000 年至 2015 年期間，全球瘧疾發病率也降低了約 37％，死亡率降低了 58％。
插圖／侯希
SDGs 公衛目標：全民納保，不遺漏任何人
從 MDGs 時代重視婦幼的健康衛生與重大傳染病，進展到 SDGs 時代，WHO 宣示將聯合國和整個國際社會的「特別年」標記為 2015 年，標誌著過去側重於發展中國家的千禧年發展目標，將從「僅協助發展中國家」轉向「所有國家與所有年齡人士」的 SDGs。
據此變革，臺灣海外援助發展聯盟理事高小玲表示，在千禧年之前，世界對於健康議題專注在發展中國家的婦幼健康，但 15 年過去，很多之前沒有設想到的健康威脅，隨著現代化、經濟發展、氣候變遷、人口快速老化等現象籠罩了全球的目光，驅使 SDGs 往更細節及全面的方向思考。此外，開發中國家的貧窮問題與疾病控制不佳之間因果關連，或許已是一套惡性循環的標準公式，但一旦從疾病治理中找到破解之鑰，那麼越健康的人民，也可以帶來更多社會上的良性循環。
SDG 第 3 項目標：良好健康與福祉（Good Health And Well-being）
確保健康的生活方式、促進各年齡層所有人的福祉。
Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages.
也因此，「醫療公衛」雖然從原本 MDGs 的 8 個目標中的 3 項，僅剩 SDGs 17 個目標中的 1 項，但其涵蓋範圍卻更加廣泛。除了仍重視 MDGs 所強調的降低孕、產婦、新生兒與兒童致死率（3.1, 3.2）、生殖保健（3.7）以及打擊重大傳染病（3.3），還擴及降低非傳染性疾病與自殺死亡率（3.4）、減少藥物濫用（3.5）、減少交通事故傷亡（3.6）、減少各種污染傷害等（3.9）。
此外，在執行與治理的面向，提到加強執行《世界衛生組織菸草控制框架公約》（3.a），研發一般人可負擔的疫苗和藥品，協助開發中國家的醫事人員培訓（3.c），以及針對全球健康風險進行管理和預警（3.d），這些都是敦促現代化國家需要嚴加從制度面著手的議題。
而 SDGs 的最終極目標，是希望達到全民納保，包含所有人的財務風險保障、優質的必要健康服務、藥品與疫苗等（3.8）。高小玲指出，將「所有人都納入健康保險」作為終極目標的原因，仍是回歸到「不遺漏任何一個人」的 SDGs 制定初衷。
插圖／侯希
健康是身而為人的基本權利
「臺灣已經由國家負責全民健康保險，目前的健保覆蓋率已經到達 99.6%。但仍有許多國家的健保制度是國家負擔一部分，另一部分則委託給私人保險公司。」高小玲說。亦即，在大部分國家，「健康保險」政策是國家與不同保險公司簽有合約，而人民可依照自己的財務能力，尋找搭配的保險公司。
但是，以發展中國家而言，若是國家不負責全民健保，主要國民皆為窮人，其經濟能力自無法購買保險。高小玲強調：「在發展中國家，政府一定要跳下來用國家的經費，當做公共建設一樣來為全民納保，否則窮人永遠沒有醫療資源，他永遠都在生病。」而已開發國家的貧窮人口若是沒錢買私人保險，仍會碰到一樣的問題。
「健康這件事是人的基本權利。」高小玲重申，在以人為本的 SDGs 思考脈絡中，應該要能做到「不管有沒有錢，生病了就可以去看病以維持個人健康。」
插圖／侯希
與健康相關的議題，不僅限於 SDG-3 的指標中，其他目標也間接與健康衛生相關。例如，在 2030 年前，消除所有形式的營養不良，並且解決青少女、孕婦、哺乳婦女以及老年人的營養需求（2.2）；確保每個人都有管道取得性知識與生殖醫療照護服務（5.6）；在西元 2030 年以前，讓全球的每一個人都有公平的管道，可以取得安全且負擔得起的飲用水（6.1）；讓每一個人都享有公平及妥善的衛生，終結露天大小便行為，因其將引起大規模疾病傳播，並特別注意弱勢族群中婦女的需求（6.2）；確保所有的人都可取得負擔得起、可靠的，以及現代的能源服務（7.1）；減少都市對環境的有害影響，其中包括特別注意空氣品質、都市管理與廢棄物管理（11.6）；強化所有國家對天災與氣候有關風險的災後復原能力與調適適應能力（13.1）；大幅減少各地各種形式的暴力以及相關的死亡率（16.1）。
SDGs 的每一個目標與項目皆環環相扣、彼此相互連結、牽引與影響。發展經濟哲學家Amartya Sen 曾提出，使全民皆能觸及醫療公衛服務是「發展的要素」（Constituent components of development），他指出醫療公衛與其他社會目標（例如教育、生命價值）的連帶關係：個人若有良好的健康狀況，將會是推動發展進程有力的行動者。也因此，當我們思考國際醫療衛生相關的合作計畫時，不再僅是醫療服務而已，其所衍生的相關糧食安全、營養、安全飲用水、教育、氣候環境等，都需同時考量。
插圖／侯希
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