不包尿布、不臥床、不約束，「自立支援照顧」成為一場挑戰傳統的社會運動
編按：
上月底，臺灣自立支援照顧專業發展協會與雲林縣老人福利保護協會以「建構同體共存的高齡生活圈」為題舉辦年會，暢談自立支援照顧理念，並分享其引進臺灣 7 年來的階段性成果，以及推行過程及照顧現場的實務經驗。本文上下篇為活動報導，以及會後延伸專訪林金立理事長之整理報導。
自 2018 年起，臺灣老年人口占比達總人口的 14%，社會人口結構型態正式進入「高齡社會」，至 2026 年將成為超高齡社會，未來臺灣長照政策的走向，亦牽動整體經濟與社會發展。衛福部常務次長薛瑞元指出，未來的 20 年，臺灣每年將新增 20 萬老年人口，且根據衛福部調查，推估 65 歲以上老人的失能率為 12.7%，意味著每年將會增加 3 萬多名失能老人。
如今，「維持生活獨立、延緩失能、減少照顧支出」已成為長照政策的核心目標，長照 2.0 亦於今年正式上路，提供從家庭、居家、社區到住宿式照顧的多元連續服務，將長照系統整合，因應老齡社會。只是，老年人口增加，青壯年人口卻逐漸下滑，龐大的照護壓力，關係著未來 20 年臺灣社會的發展與存續。而現存的長照體系能否應付？
引進自立支援革命，挑戰傳統照顧常規
早在長照 2.0 啟動前，雲林縣同仁仁愛之家董事長，同時也是臺灣自立支援照顧專業發展協會理事長林金立便開始有系統的引進「自立支援」概念，試圖翻轉臺灣長期照顧的觀念，建立新的照顧價值觀。
臺灣自立支援照顧專業發展協會理事長林金立。攝影／游家榕
自立支援，指得是不包尿布、不臥床、不約束，協助長輩提升自主生活能力的照護模式，希望透過恢復長者的獨立自主能力，不僅讓長輩能維持以往的生活模式，也能降低照顧者的工作量。林金立在 2006 年前往日本，學習日本從 1980 年代便開始推動的自立支援長照模式，於 2011 年引進臺灣，今年更以「建構同體共存的高齡生活圈」為主軸，邀請專業人士與照顧工作者，在自立支援照顧專業發展協會的年會中分享實務經驗。
自立支援標榜「3 不」與「4 要」：「不包尿布、不臥床、不約束」以及「飲水、食物、運動要充足，要正常排便」，旨在提升照護品質，也協助長輩提升自主生活能力，降低照顧者的長期負擔。當年林金立將其引進臺灣時，宣示性的帶著同仁燒約束帶，象徵「零約束」的決心，回顧臺灣長照體系的發展，林金立認為，自立支援要打破的是傳統對於「照顧」的想像與觀念，所以「這是一場社會運動」。
這場社會革命首先要面對的，是臺灣照顧經驗的傳統以及現有的長照體制。臺灣的照顧模式常因為害怕老人跌倒，或講求「安全第一」，特別是在人力吃緊的養護機構裡，只要遇到老人下床、躁動、想要拔管，就會用約束帶將老人固定在床上，並且要求老人最好都不要出門、不要自己隨意走動。或者，因擔心老人來不及去廁所，便替他包上尿布。
自立支援機構成果發表 圖／台灣自立支援照顧專業發展協會提供
這種「以照顧者的便利度來決定老人生活模式」的方法，除了受到框架的限制，在照顧的日常瑣事中，更易形成「常規」。這種只要照顧者認為「這樣做是為你好，所以你要配合我」、「只要你不配合，你就是一個難照顧的老人，可以把你約束起來」的模式，成了臺灣照顧的傳統。
照顧不同於醫療處置，約束只會惡化失能
林金立解釋，約束照顧在臺灣行之有年，起因於早期照顧體系尚未被建立，照顧的方法皆從醫療照顧而來。在醫療的處置過程中，會將病人約束起來，以確保治療無虞，例如醫療人員將插管的人暫時約束起來，以免病人拔管造成生命危險等，這樣的模式後來被沿用到照顧中。
然而，醫療與照顧最根本的差別在於，前者的約束是基於生命安全考量，是一種短期、高密度的服務，目的是希望病人在病症改善後，可以不用再被約束。可是，若約束被放入長期照顧中，就會變成慣性，成為被照顧者的日常。老人的身體在長期約束後，會衰退到一定地步，像是跌倒、吞嚥困難、躁動等，反而進一步使約束成為唯一的方法。
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林金立強調，如果現存的照顧僅剩約束，患者失能的狀況只會越來越嚴重，照顧者的壓力更會有增無減。在大眾的認知裡，失能來自於生病與住院治療。然而，生病在很多時候往往只是失能的前因，並非主因。「會失能，都是在照顧時出了問題。」林金立舉例，一個大腿骨折的病人，2 個月後卻尿失禁了，但大腿骨折為什麼會造成尿失禁？關鍵在於「病人在大腿骨折後受到什麼樣的照顧？」常見的原因是因為強迫臥床太久加上攝水量不足，造成便祕，於是吃軟便劑後造成習慣性腹瀉，導致一段時間後開始尿失禁，生活難以自理。
事實上，許多病人在接受醫療處置後，都會出現身體機能的損傷，例如行動不便、無法自主便溺等，這都未必是往後失能的主因。可惜當醫療退場，「照顧」的角色應當彰顯時，卻未能扮演好應盡的本分，導致患者失能。
高雄宏仁老人長期照顧中心主任梁皓鈞說，以前認為約束是相當必要的，可以預防跌倒、走失，不僅可以減少糾紛，也可以降低照顧人力的工作量。例如，如果老人要下床，就把他抱到輪椅上，等到要回床上時，再把他抱回去，「只要他的腳不落地，就不會有跌倒的可能，這曾是我引以為傲的照顧方式」。
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約束體驗震撼照顧者的心，照顧困難不等於無法照顧
為了打破約束照顧的傳統與「常規」，林金立從日本引進「約束體驗」，照顧服務員、護理長、社工與機構主任等體驗者，都必須躺在床上遭人蒙眼、五花大綁，有時也蓋上厚棉被，長達數小時，體驗老人被約束、包尿布等生活日常，進而體驗無止境的痛苦與絕望。
林金立亦分享他第一次「體驗約束」的感覺：「一開始會不舒服，不舒服後容易生氣，接著會感到害怕」。令他印象尤其深刻的是，約束體驗進行了 1、2 個小時後，他按耐不住身體的不舒服感，開始問身旁工作人員「現在幾點？」、「還有多久？」得到的回答卻是：「（你）再吵就是不乖的老人，要被多綁半小時」他回憶：「我真的嚇到，真的很害怕他再綁我半小時，動都不敢動。」
林金立突然意識到，每天有無數的老人都被這樣對待，類似「你再不乖我就不給你吃飯」、「再吵我就不理你」、「再亂動我就把你綁起來」等威脅的話語，竟是如今照顧服務的日常。他表示，這樣的體驗活動對照服員來說是個衝擊，他們會意識到平常所習慣的照顧模式，不知不覺演變成一種虐待。而有了衝擊，才會有改變的可能。梁皓鈞也說，當初看到自立支援的相關報導，相當不以為然，認為只是不懂照護的人在找麻煩，直到參加體驗營感受到難耐的痠痛後，才知道「約束只是一個方便照顧的說詞」。
雲林縣同仁仁愛之家。圖／財團法人雲林縣同仁仁愛之家—零約束自立支援照顧粉專
以自立支援的角度來說，「照顧」應是一種支持與準備，讓被照顧者依循原本的生活習慣，自立生活。更重要的是，在照顧的過程中，重視被照顧者的意願與目標。也因此，照顧並不代表取代原本的能力，相反的，即便受傷後身體有所損傷，還是可以透過照顧，讓被照顧者依舊能過著想要的生活。林金立舉了簡單的例子：如果長者行動不便，照顧者可以提供適合的輪椅，讓他能繼續去市場買菜；右手不便的人，則可以訓練他使用左手，使其應用在吃飯等生活瑣事中。
林金立以自身經驗出發，指出「很多時候約束的發生，只能說是照顧困難，不是無法照顧」，當約束成為選項，遇到難照顧的老人時，照顧者便會直接選擇以約束方式解決，而非面對老人，並了解其需求。而自立支援的前提，正是希望能真正理解每個老人的生活背景與需求，進而給予適當的協助，幫助他們恢復自主生活的能力。
在日常照顧中嘗試一點改變，就能回應長輩真正的需求
而從照顧者的角度出發，被照顧者的生活自立程度提高，照顧工作的意義也會截然不同。「我幫你洗澡不再只是趕時間的工作事項，我不在的時候你也可以自己活動，這時候，工作意義就再也不同了，這是一個難以用制度規範出的價值。」林金立說。
在機構裡建立生活感。圖／財團法人雲林縣同仁仁愛之家—零約束自立支援照顧粉專
在自立支援概念的引導下，照服員或社工會在培訓與體驗的過程中，學習到自立支援的精神與方法，更重要的是親身實作的照顧經驗。林金立也邀請經歷豐富的照服員擔任教練，與其他新進照服員一同討論個案、設想解決方法，協助他們從中思考照顧的本質。
例如，臺灣有 7 成的長輩水喝得太少，容易產生便祕，過去的照護模式是讓老人吃軟便劑，但長期的腹瀉會導致排泄功能喪失，進而失能。但在自立支援模式中，照顧者會嘗試找出老人不喝水的原因，並想出鼓勵老人多喝水的方法。花蓮縣新城鄉聲遠老人養護之家的黃佩瑩便分享自身經驗，觀察出長輩不喝水的主因是因為水沒味道、怕上廁所、會嗆咳等，養護之家因此除了記錄每位長輩的喝水量，也會額外提供果汁或風味飲料，增加他們喝水的意願。
林金立指出，老人的行為都與過去的生活習慣有關，試著了解眼前的老人，是照顧的第一步，尤其像喝水、進食、排泄與運動等都是維持身體機能的關鍵，想辦法完成這些基本照顧，不會額外增加負擔，重要的是去了解長輩，以個人化的方法解決個別需求，才是照顧意識的重點所在。「當我問照服員，老人過去是做什麼的？喜歡吃什麼？機構的照顧人員通常會回答：『我要看一下資料才知道』。然而，我們要怎麼照顧一個完全不認識的人？」
接下篇：打造「同體共存」生活圈，自立支援價值讓照顧不再是痛苦工作
延伸閱讀：
長輩跌倒難以預防，要綁起來還是看風水？／【連載】養護人生（1／6）
