更人性的老年照護服務 —— 長照自費平價化,能創造不一樣可能?(上)

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「這個阿公是 94 歲男性,太太是阿美族,所以基本上他簡單的國語、臺語、阿美語都可以溝通。阿公以前是家裡附近土地公廟的廟公,他有把廟旁邊的空地整理成菜園,目前是跟兒子還有孫子同住⋯⋯他有一些疾病史,包含高血壓,因為以前有喝藥酒的習慣,所以也有痛風跟便秘⋯⋯。」

Plahan臺中市原鄉長照服務網絡服務計畫」每個月的例行會議中,出席者包含醫師、護理師、社會工作者、物理治療師、照服員等不同專業的工作人員,從看病、治療到日常生活的照顧,跨領域的整合服務不只提供了適切的照護,更達到「復能」的效果,也就是說,即便是剛出院、需要 24 小時照服的個案,經過有品質、有計劃的照顧後,也有機會開始部份的獨立生活。

「插管的拔管,臥床的下床。」計畫的重要推手、臺中市前副市長林依瑩提到這句話好多次。她從國外考察及實際經驗中得出結論:「24 小時服務,可以結束 24 小時服務需求!」

值得注意的是,這樣的 24 小時服務在大多數「長照 2.0」的機構都看不到,為什麼林依瑩的團隊會有這樣的服務?「長照自費」,這個於大眾而言相對陌生的名詞,是林依瑩大膽嘗試「整合服務」的起因。

既有補助,為何要「長照自費」?

林依瑩長期從事老人社會福利工作,曾擔任弘道老人福利基金會執行長,2016 至 2018 年任職臺中市副市長時,亦繼續推動長照相關的議題。離開副市長一職後,她重回原點,來到第一線擔任照服員,用自己的雙眼觀察現在長照的困境,最終她在部落開始了一場實驗,也就是「長照自費」。

林依瑩提到,臺灣是低稅收國家,原本就不能要求政府全部補助,所以不足之處,民眾需要自費,而臺灣自費市場一直很龐大,只是絕大部分都用在聘僱外勞,據勞動部統計,至 109 年 5 月底,於養護機構與家庭從事看護工作的外籍移工人數共有 257,446 人,薪資平均為 19,947 元,若每人聘僱成本以 2 萬 5 千元計算,一年金額高達 772 億 3,380 萬元,這是長照自費市場值得長照機構發展在地自費服務的最好說明。

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林依瑩所提的「長照自費」,是以「長照 2.0」的補助為基礎,因應個案需求,增加自費的服務項目,好比說,原本「長照 2.0」的服務不包含幫全家人備餐,但如果對方有需求,就可以多花一些錢,跟服務單位購買。小額的購買之外,林依瑩更做了一個大膽的假設:有沒有可能做到 24 小時、全方位照料的「all in one」服務,讓「長照 2.0」能夠照顧到更多人的需求?

目前,「長照 2.0」的給付會依照失能或失智程度分為 1 到 8 級,依照級別給予不同的額度,再依照「低收入戶」、「中低收入戶」、「一般戶」區分負擔比例。利用這些額度,長輩可以得到的服務包含「照顧及專業服務」,例如基本日常照顧、餵食、日間照顧中心、復能,「交通接送服務」能協助失能者往返醫療院所,以及「輔具及居家無障礙環境改善服務」等。此外,家屬也可以申請「喘息服務」,對被照顧者做短期的照顧,以減輕照顧者的壓力,讓照顧者獲得暫時的休息。

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相比「長照 1.0」,「長照 2.0」服務項目已增加不少,卻依然有些需求無法被滿足,例如居家服務的時段有限時,就會造成早上有人幫忙換尿布、備餐,下午卻沒有人協助。2018 年,《愛長照》一篇〈申請「居家服務」該避免的四大爭議與須遵守的七大原則〉,更明確點出,在現行狀況下,民眾的需求及認知,與居服員能提供的服務,存在極大落差。

林依瑩認為,由於這些落差,許多民眾在選擇長照方式時,選擇了外籍看護工填補其中的服務空缺,以致「長照 2.0」的資源無法發揮最大功效,而要改變這樣的狀況,應該奠基於「長照 2.0」,發展長照的「自費市場」,讓民眾向提供服務的單位「購買自費服務」,也就是說,即便需要的服務不在政府可補助的範圍之內,民眾也可以選擇自掏腰包,購買其他的服務內容 —— 小至替全家備餐,大則 24 小時的「all in one」服務。

推動自費大不易 —— 需要創新或加值模式、在地機構缺乏平價自費服務

回顧臺灣的長照歷史,國立臺北護理健康大學長期照護系副教授張宏哲表示,在 2002 年以前,政府對長照一直以殘補式服務為主(註),只補助中低或低收入戶,一般戶必須自費,不論是入住機構、使用社區照顧服務、或居家式服務,都是自費,包括聘僱外籍看護工。

2001 年,國內因為失業率居高不下,加上照顧服務產業發展與建置的需要,行政院於 2002 年 1 月 31 日核定「照顧服務福利及產業發展方案」,鼓勵就業和發展本土照護服務產業,透過公務預算補助居家照顧服務,民眾需部分負擔 40% 費用,後來修訂為 30%,「長照 2.0」中,民眾使用居家照顧服務的部分負擔度更降低為最高 16%,自付額另會因為四大包裹服務的不同而有差異。

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在長照 1.0 或 2.0 服務提供與以社區和居家式服務為限的補助之外,自費市場是否有發展的空間?這項議題從「照顧服務福利及產業發展方案」實施之後,一直被關注。

張宏哲提到兩個居家式自費的案例,一是彭婉如文教基金會的「家事管理」服務,該服務協助任何需要處理家務的家庭,後期也擴展針對失能或失智者提供的居家照顧服務。服務價格相對偏高,使用者平均收入較佳。在管理上,基金會服務的行政程序越發簡化,家事服務較不需要填寫個案記錄,服務員完成服務後直接向雇主領取現金,不需要走過「長照 1.0 / 2.0」需每月核銷的繁複流程,督導的角色也因此較能發揮作用。

另一個案例「中化銀髮事業」,則提供家務和日常生活老人照顧,以及其他加值的服務項目,價格也比長照 1.0 高。同樣地,收入高者較有能力自費購買服務,因此,較多客戶會以公部門補助的長照服務為主,附帶購買中化銀髮事業的加值服務。由於長照 2.0 的新支付制度,居家式服務的營利大幅提高,中化銀髮事業也加入長照 2.0 的服務行列,服務對象也以接受補助的個案和家庭照顧者為主,需要額外使用加值服務,才會自費購買,這類個案的數量仍待確認,依過去的情形看來,數量可能不高。

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張宏哲指出,要推動長照的自費市場並不容易,民眾既然有補助的服務項目可以使用,沒有理由使用自費服務,除非服務推出加值或創新的模式,能夠滿足個案與家庭特定的需要,否則服務量能的提升並不容易,最近剛發展的自費服務機構和模式是「到咖手」,服務情況有待再確認。

在第一線推動 Plahan 臺中市原鄉長照服務網絡服務計畫的林依瑩,或許正符合了附帶創新與加值的長照自費模式。在創新與加值之餘,她認為,現行長照機構缺乏提供平價自費服務的意願,民眾「買不到服務」,多半僅能選擇現行的外籍看護方案,是最需要關切的問題。

當有更多機構能提供平價自費服務時,形同在政府核定價格間與外籍看護聘僱成本中獲得一個最佳解。在這個最佳解中,透過市場需求刺激服務透過創新與加值提升專業品質,是林依瑩看待長照產業發展的正循環。


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註:社會福利扮演家庭與市場這兩個常態供給結構破損後的補救特色。意即社會福利扮演補助性之角色,只有當市場與家庭之功能失靈,或者個人無法經由家庭與市場獲得生活的滿足,才由社會福利來發揮殘補的、暫時的、以及替代的功能。


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責任編輯:傅觀

核稿編輯:高翠敏

作者介紹

李奕萱

李奕萱

獨立記者/文字工作者。擔任過各種人和動物的志工,最後還是決定回到書寫,試著創造一點點點點點(無限循環小數)的影響力。喜歡有故事的東西(e.g. 小說、動畫、電影、口述歷史⋯⋯),也喜歡看著海發呆。