更人性的老年照護服務 —— 長照自費平價化，能創造不一樣可能？（上）
「這個阿公是 94 歲男性，太太是阿美族，所以基本上他簡單的國語、臺語、阿美語都可以溝通。阿公以前是家裡附近土地公廟的廟公，他有把廟旁邊的空地整理成菜園，目前是跟兒子還有孫子同住⋯⋯他有一些疾病史，包含高血壓，因為以前有喝藥酒的習慣，所以也有痛風跟便秘⋯⋯。」
「Plahan臺中市原鄉長照服務網絡服務計畫」每個月的例行會議中，出席者包含醫師、護理師、社會工作者、物理治療師、照服員等不同專業的工作人員，從看病、治療到日常生活的照顧，跨領域的整合服務不只提供了適切的照護，更達到「復能」的效果，也就是說，即便是剛出院、需要 24 小時照服的個案，經過有品質、有計劃的照顧後，也有機會開始部份的獨立生活。
「插管的拔管，臥床的下床。」計畫的重要推手、臺中市前副市長林依瑩提到這句話好多次。她從國外考察及實際經驗中得出結論：「24 小時服務，可以結束 24 小時服務需求！」
值得注意的是，這樣的 24 小時服務在大多數「長照 2.0」的機構都看不到，為什麼林依瑩的團隊會有這樣的服務？「長照自費」，這個於大眾而言相對陌生的名詞，是林依瑩大膽嘗試「整合服務」的起因。
既有補助，為何要「長照自費」？
林依瑩長期從事老人社會福利工作，曾擔任弘道老人福利基金會執行長，2016 至 2018 年任職臺中市副市長時，亦繼續推動長照相關的議題。離開副市長一職後，她重回原點，來到第一線擔任照服員，用自己的雙眼觀察現在長照的困境，最終她在部落開始了一場實驗，也就是「長照自費」。
林依瑩提到，臺灣是低稅收國家，原本就不能要求政府全部補助，所以不足之處，民眾需要自費，而臺灣自費市場一直很龐大，只是絕大部分都用在聘僱外勞，據勞動部統計，至 109 年 5 月底，於養護機構與家庭從事看護工作的外籍移工人數共有 257,446 人，薪資平均為 19,947 元，若每人聘僱成本以 2 萬 5 千元計算，一年金額高達 772 億 3,380 萬元，這是長照自費市場值得長照機構發展在地自費服務的最好說明。
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林依瑩所提的「長照自費」，是以「長照 2.0」的補助為基礎，因應個案需求，增加自費的服務項目，好比說，原本「長照 2.0」的服務不包含幫全家人備餐，但如果對方有需求，就可以多花一些錢，跟服務單位購買。小額的購買之外，林依瑩更做了一個大膽的假設：有沒有可能做到 24 小時、全方位照料的「all in one」服務，讓「長照 2.0」能夠照顧到更多人的需求？
目前，「長照 2.0」的給付會依照失能或失智程度分為 1 到 8 級，依照級別給予不同的額度，再依照「低收入戶」、「中低收入戶」、「一般戶」區分負擔比例。利用這些額度，長輩可以得到的服務包含「照顧及專業服務」，例如基本日常照顧、餵食、日間照顧中心、復能，「交通接送服務」能協助失能者往返醫療院所，以及「輔具及居家無障礙環境改善服務」等。此外，家屬也可以申請「喘息服務」，對被照顧者做短期的照顧，以減輕照顧者的壓力，讓照顧者獲得暫時的休息。
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相比「長照 1.0」，「長照 2.0」服務項目已增加不少，卻依然有些需求無法被滿足，例如居家服務的時段有限時，就會造成早上有人幫忙換尿布、備餐，下午卻沒有人協助。2018 年，《愛長照》一篇〈申請「居家服務」該避免的四大爭議與須遵守的七大原則〉，更明確點出，在現行狀況下，民眾的需求及認知，與居服員能提供的服務，存在極大落差。
林依瑩認為，由於這些落差，許多民眾在選擇長照方式時，選擇了外籍看護工填補其中的服務空缺，以致「長照 2.0」的資源無法發揮最大功效，而要改變這樣的狀況，應該奠基於「長照 2.0」，發展長照的「自費市場」，讓民眾向提供服務的單位「購買自費服務」，也就是說，即便需要的服務不在政府可補助的範圍之內，民眾也可以選擇自掏腰包，購買其他的服務內容 —— 小至替全家備餐，大則 24 小時的「all in one」服務。
推動自費大不易 —— 需要創新或加值模式、在地機構缺乏平價自費服務
回顧臺灣的長照歷史，國立臺北護理健康大學長期照護系副教授張宏哲表示，在 2002 年以前，政府對長照一直以殘補式服務為主（註），只補助中低或低收入戶，一般戶必須自費，不論是入住機構、使用社區照顧服務、或居家式服務，都是自費，包括聘僱外籍看護工。
2001 年，國內因為失業率居高不下，加上照顧服務產業發展與建置的需要，行政院於 2002 年 1 月 31 日核定「照顧服務福利及產業發展方案」，鼓勵就業和發展本土照護服務產業，透過公務預算補助居家照顧服務，民眾需部分負擔 40％ 費用，後來修訂為 30％，「長照 2.0」中，民眾使用居家照顧服務的部分負擔度更降低為最高 16％，自付額另會因為四大包裹服務的不同而有差異。
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在長照 1.0 或 2.0 服務提供與以社區和居家式服務為限的補助之外，自費市場是否有發展的空間？這項議題從「照顧服務福利及產業發展方案」實施之後，一直被關注。
張宏哲提到兩個居家式自費的案例，一是彭婉如文教基金會的「家事管理」服務，該服務協助任何需要處理家務的家庭，後期也擴展針對失能或失智者提供的居家照顧服務。服務價格相對偏高，使用者平均收入較佳。在管理上，基金會服務的行政程序越發簡化，家事服務較不需要填寫個案記錄，服務員完成服務後直接向雇主領取現金，不需要走過「長照 1.0 / 2.0」需每月核銷的繁複流程，督導的角色也因此較能發揮作用。
另一個案例「中化銀髮事業」，則提供家務和日常生活老人照顧，以及其他加值的服務項目，價格也比長照 1.0 高。同樣地，收入高者較有能力自費購買服務，因此，較多客戶會以公部門補助的長照服務為主，附帶購買中化銀髮事業的加值服務。由於長照 2.0 的新支付制度，居家式服務的營利大幅提高，中化銀髮事業也加入長照 2.0 的服務行列，服務對象也以接受補助的個案和家庭照顧者為主，需要額外使用加值服務，才會自費購買，這類個案的數量仍待確認，依過去的情形看來，數量可能不高。
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張宏哲指出，要推動長照的自費市場並不容易，民眾既然有補助的服務項目可以使用，沒有理由使用自費服務，除非服務推出加值或創新的模式，能夠滿足個案與家庭特定的需要，否則服務量能的提升並不容易，最近剛發展的自費服務機構和模式是「到咖手」，服務情況有待再確認。
在第一線推動 Plahan 臺中市原鄉長照服務網絡服務計畫的林依瑩，或許正符合了附帶創新與加值的長照自費模式。在創新與加值之餘，她認為，現行長照機構缺乏提供平價自費服務的意願，民眾「買不到服務」，多半僅能選擇現行的外籍看護方案，是最需要關切的問題。
當有更多機構能提供平價自費服務時，形同在政府核定價格間與外籍看護聘僱成本中獲得一個最佳解。在這個最佳解中，透過市場需求刺激服務透過創新與加值提升專業品質，是林依瑩看待長照產業發展的正循環。
下篇：更人性的老年照護服務 —— 長照自費平價化，能創造不一樣可能？（下）
註：社會福利扮演家庭與市場這兩個常態供給結構破損後的補救特色。意即社會福利扮演補助性之角色，只有當市場與家庭之功能失靈，或者個人無法經由家庭與市場獲得生活的滿足，才由社會福利來發揮殘補的、暫時的、以及替代的功能。
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責任編輯：傅觀
核稿編輯：高翠敏
