打造「同體共存」生活圈,自立支援價值讓照顧不再是痛苦工作

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編按:

上月底,臺灣自立支援照顧專業發展協會雲林縣老人福利保護協會以「建構同體共存的高齡生活圈」為題舉辦年會,暢談自立支援照顧理念,並分享其引進臺灣 7 年來的階段性成果,以及推行過程及照顧現場的實務經驗。本文上下篇為活動報導,以及會後延伸專訪林金立理事長之整理報導。

 

承上篇:不包尿布、不臥床、不約束,「自立支援照顧」成就一場挑戰傳統的社會運動

解決基本照顧後,便要試著讓老人家能夠在生活中找到維持身體機能的方法。自立支援的精神不單是要讓老人做復健,而是如何讓復健的成果應用在生活中,找出長輩「喜歡什麼」與「想要什麼」。舉例而言,每天推著輪椅練習走路的長輩,在肌力增加後,也可以嘗試去市場買菜、去廟宇拜拜等日常活動,讓長輩的生活不再只是整日待在機構,而是能夠建立與社會的連結,找回生活感。

除了支持長者所需的照顧,自立支援亦希望透過環境與工具的輔助,讓長者回到熟悉的生活中。不過,生活環境的照顧不只是設置無障礙設施,而是維持人們原本的生活模式。

以日本為例,許多日本老人家中並沒有刻意安裝無障礙設施,而是保留傳統的階梯,再搭配可供攙扶的輔助設施。因為日本人在生活中,需要一種「跨步進門」的感覺,進門後會不自覺的抬腳,此時如果拿掉階梯,對老人家來說反而容易跌倒。此外,林金立也在考察時發現,照服員會將長輩的生活用品放在 40 公分高的高度,他好奇:「為什麼不放高一點,讓老人不用彎腰?」原來在日式房子中,40 公分是老人習慣的生活線,如果將物品放得更高,老人家反而會找不到想要的東西。

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以被照顧者的觀點出發,回歸思考「長輩們原本的生活是什麼」,鼓勵並協助長輩們自立完成生活中的瑣事,而所做的努力也可以回饋到照顧者身上,減輕負擔,亦能增加成就感。屏東縣私立宜家老人長期照顧中心社工陳冠甫便表示:「院裡的老人不願意運動,但他們說要吃章魚燒,我就做章魚燒給他們吃。」老人家於是有了動力訓練,體力跟身體機能增加後,也會跟著一起做料理。照顧工作開始不再只是機械式的換尿布、洗澡與餵飯,長輩的生活功能增加後,反而與社工多了許多互動,也多了笑容。

自立支援的指摽,就是老人的笑容增加了多少,而不是能力提升了多少。」林金立強調,老人的能力普遍會隨著時間而下滑,不需要以能力來衡量自立支援的成功與否,更重要的是,即便身體能力下滑,生活中仍可找到樂趣與支撐,讓照顧成為一種共享生活空間與價值的模式。

同體共存,建立照顧的價值

對林立金來說,自立支援不只為了讓老人喝水與運動,而是一種存在於照顧者與被照顧者之間的關係,是一種價值的建立──建立在照顧者與被照顧者的觀念中,有時甚至無法具體衡量成效。照顧者提供協助,讓長輩在得到充分幫助下,恢復或維持身體機能,進而回到原本的生活,所換得的是長者的信任與笑容,以及對生活的期待。而照顧者對長輩的期待,也可以促使長輩多運動、對自己的身體狀況產生責任感。

林金立將這樣的價值定位為「同體共存」──照顧者與被照顧者是平等的,一起生活,對彼此的期待與關心才是讓雙方進步的動力。陳冠甫更舉例:「在我的機構裡,剛開始大家充滿緊張、壓力與抱怨,但現在裡面會有笑聲,工作時跟長輩之間會有笑容,氣氛變好。老人家雖然行動不便,但如果能幫忙擦桌子,還會一起做,照顧跟被照顧的關係是模糊的。」

這樣的照顧價值在臺灣尚未被建立完善,「目前照顧的價值一直被定位在抽成或幫傭」,相較於醫療體系已經建立起一定的價值認同,照顧的價值體系仍相對薄弱,因此成了在推廣自立支援時積極努力的方向。

從上到下的政策制定,左右機構推行成敗

累積了多年執行自立支援的經驗,林金立也談到現有長照體制的困境。相較於過去,如今臺灣的長照給付制度已持續修正,納入了自立支援精神,「以前照服員一定要親自餵飯才能被認定為完成服務,得以請領補助;如今,新制度只需要引導長輩自己吃,也可以算是服務,讓實施自立支援的機構也得以獲得協助」。

但另一方面,臺灣長照支付的給付概念是「失能程度越重,給付越高」,亦即一個受到照顧的老人若生活能力提升、失能程度下降,機構的收入反而會減少,這樣的制度設計明顯不利於自立支援概念的推廣。林金立憂心,這會讓機構陷入兩難:「機構的生存來自於斤斤計較,但服務的溫度來自於彈性與寬鬆,這是天秤的 2 端,(現存體制)對照護來說,長期而言並不非有利。」

圖/Samuel Scalzo @ unsplash

除了機構的生存,人力也是亟需考量的問題。雖然長期而言,自立支援可以減少照服員的工作量,但導入初期的人力也是許多機構面臨的問題。業者容易抱怨,如果住民跌倒了誰負責?如果不約束,為了不讓老人家在行走或下床時跌倒,需要多花許多精力與時間陪伴,這段陣痛期,成了很多機構的困境。

也因此,自 2011 年以來,林金立每年舉辦百餘場講座,推廣自立支援觀念,推動初期便遇到很大的反彈,一推出就成為照護界的公敵,「在專業人員面前演講時,覺得大家的眼神都有敵意,照顧者第一個提出的問題都是:『如果老人跌倒了怎麼辦?』」許多機構在導入自立支援時,同樣會遇到照服員的抗議,認為會增加工作負擔。

為了讓自立支援的觀念順利推行,林金立建議各機構可依其體質成立小組,先挑選有意願的個案來試行:「找到信心與成就感,才能找到照顧的價值,進而改變整個機構。」自 2011 年引進至今,臺灣約有 200 家機構曾導入自立支援模式,目前僅約 60 至 70 家成功案例。

林金立觀察,臺灣照護相關的輔具與設施都相對完善,重點仍在於自立支援的觀念是否到位。首先,由上到下的推動相當重要,主管必須理解自立支援的精神,才能帶著團隊一起解決問題。政府的推動也能起到重要作用,如嘉義市政府於今年 4 月正式導入課程,要求嘉義市 22 家機構全數加入自立支援,成為臺灣第一個所有機構都加入的縣市。(目前執行成效可參考:嘉市長照機構自立支援照顧模式 長輩免於被綑綁的恐懼

嘉義市長照機構自立支援照顧模式導入先期計畫成果發表會。圖/嘉義市政府 網站

林金立也提醒,機構在引進的過程中不需要急於求成效,反而對工作者造成額外的壓力。如果參與的機構認為自立支援一定要快速看見成效,進而不斷要求老人運動、復健,則容易陷入另一種以照顧者角度出發的常規,更有倫理上的隱憂。他強調:「主要還是依照長輩們的意願為主,所有的成長都是附加的。

未來,他也希望將自立支援理念全面性拓展到所有居家照顧、社區與相關機構中,改變照顧者與被照顧者對「照顧」的想像。據他觀察,目前臺灣日間照顧機構導入自立支援較容易成功,因為日照機構裡的老人生活感較強,家屬的意願也較高;反觀難度較高的居家照顧,因為居服員進入長輩家中服務,能施行的照顧管理不多,且需要更多跨專業的整合與訓練,使得自立支援難以推行。「總之,長照機構不該是照顧最後的終點,如何讓長輩們能回到自己的生活樣態,才是最好的事。」

家屬、長者與專業人員共同翻轉照顧觀念,長路漫漫也不怕

除了在專業領域的推廣,自立支援的觀念要讓一般大眾接受,亦是一段長遠的旅程。林金立表示,臺灣過去主要的照顧者都是外籍看護,「照顧被認為是要隨叫隨到、24 小時待命,全世界沒有一個國家是這樣做的,只有臺灣錯誤使用外籍看護,把闖紅燈正常化。」錯誤的照顧模式成為常態,讓臺灣真正推行長照時,遇到許多阻礙。「請一個看護,叫他一直跟著老人,就覺得什麼都不用擔心。結果臺灣在推長照 2.0 時,不斷被批評不好用,為什麼要這麼多的計畫與時間安排,還有很多規定。」

太習慣「方便的照顧」,反而讓臺灣整體照顧價值低落,亦不利於長照制度的完善發展,這樣的模式勢必需要改變。而改變的路上,如何扭轉社會大眾對於「照顧」的想像,成為自立支援成功與否的關鍵。

圖/rawpixel @ Unsplash

除了家屬的照顧意識,林金立也認為,老人家自己對於該如何「被照顧」,短時間也難以調整,「小孩叫我做什麼就配合他,不要造成別人的困擾,把我綁起來也是不得已的。」或「失能是件丟臉的事」這種關於照顧與老年的想像,仍然存在許多年長者的價值觀裡。又或者,長輩們不願意去機構、子女不願送走父母的案例時有所聞,於是由缺乏專業經驗的家屬在家中自行辛苦照料,等最後迫不得以再將長輩送進養護機構時,往往已經嚴重失能。

如此大環境其實相當不利於自立支援觀念的培養,林金立認為臺灣還需要更多的時間來認識、學習自立支援理念與做法。不過,他對此仍抱持樂觀:「日本以前也是這樣,但推行 10 幾年後,現在戰後嬰兒潮出生、如今步入老年的人,開始有獨立自主的觀念,懂得要求應有的生活品質。」他接著強調,長照改革要影響的不單單是專業領域人員,更是社會裡的每一個人。他也相信,自立支援觀念的建立,能促使長照界的改革與進步,不僅讓長照體制更健全,也讓長輩們能在生活中,重拾笑容。


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游家榕

游家榕

NPOst 特約記者。

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