為什麼歐美少有長年臥床的老人？／《不在病床上說再見》書摘
編按：
「當歐美只有 20% 的人在醫院過世，亞洲卻剛好相反。」
啟示出版社於 11 月底出版了日本高齡者臨終醫療學會醫師宮本顯二、宮本禮子夫婦的《不在病床上說再見》，探討另一種臨終的選擇。宮本醫師主張人到老時應順應自然生息，不應違背人的尊嚴，用各種無效醫療延長人類的痛苦餘命。
適逢衛福部昨日宣布第 2 階段長照 2.0 試辦計畫啟動，是時候思考即將在 2025 年邁入超高齡社會（65 歲以上老年人口占總人口比例達 20%）的臺灣，是否能帶領新一代的老年長者，在生命的終點走得更快樂。
文／宮本顯二、宮本禮子
不管哪一本關於社會福利的書刊，都會提到在歐洲的人權社福大國丹麥、瑞典等國，沒有所謂的長期臥床的老人。我不禁想知道其它國家的情況，因此在學會的邀請演講中，請教了幾位來自英國、美國、澳洲的醫師，他們的回答是：「在我們國家，也沒有長臥在床的老人。」相對的，在日本的老人醫院呢？ 不必我多說，長年臥病在床、無法行動，正在做中心靜脈注射或經腸道營養的老人不計其數。
非常不可思議，日本的醫療水準絕對不低，甚至可說比其它國家更加先進才對。
「為什麼其它國家沒有臥床的老人呢？」
我在瑞典找到了答案。2007 年，我和同為醫師、專攻失智症醫療的妻子一起，經由塔克曼醫師的引薦，有幸拜訪位於斯德哥爾摩近郊的醫院及老人照護設施。如我們的預想，諸院所中，連一位長臥的老人都沒有。不僅如此，也沒有任何一位高齡患者使用胃造口或經腸道營養法。
其原因在於，在歐美人的普遍認知裡，高齡者到了臨終期會自然而然失去食慾，這是天經地義的事情，使用經腸道營養或點滴等人工補充營養的方式為高齡者延命，也就是干涉他人的自然發展，反而被視為一種侵害人權與倫理的行為，更會被認為是在虐待老人。
當地並不會在高齡者開始無法進食時，給與經腸道營養或點滴，就算發生感染引起肺炎，也不會施打抗生素，僅投以內服藥。當然也就不會有必要將患者的手腳綁起來。
單刀直入地說，大多數的患者在進入意識不明的長臥狀態前，就自然的壽終正寢了，這樣的社會不會製造出長期臥床的高齡患者。
民族性與社會觀，左右臨終生活品質
高齡者的臨終醫療觀，是歐美比較好、還是日本比較好，無人能夠下定論。但是，以某些狀況來說，關節全都扭曲僵化、為了不要讓胃造口的導管歪掉而將患者的雙手綁起來……眼前所看到的高齡老人所受的種種待遇，實在很難讓人感受到他們身為人類應有的尊嚴。
內人和我都已留下書面文件，清楚表達我們在臨終期進入無法飲食的階段時，均不願接受胃造口等各種人工補給營養的延命醫療，不僅如此，也向子女們再三耳提面命，不可因一己之私，讓我倆承受無效醫療之苦。
和國外自然壽終正寢的方式相比，日本的高齡者臨終醫療，在患者已經不省人事的狀態下，還要用點滴或經腸道營養來讓肉體繼續活下去，不管怎麼想都太怪異了。
入住瑞典高齡者照護機構的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒，還擁有可貴的自由。由於失智症患者會迷路，因此在散步時會有看護員隨行在側，避免發生意外。我們在機構中認識的一名 80 歲女性失智症患者，每天定時都要出門散步，但固執拒絕看護隨行。硬要阻止她單獨出門的話，她會打破窗子逃出去，因此機構在和家屬會商之後，決定讓她攜帶具有衛星定位功能的手機，允許她每天進行 2 小時的單獨散步。
在日本的相關院所中，除了那些身體硬朗、腦子還清明的患者，絕不允許失智症患者單獨出門散步，萬一發生意外，院所將遭到管理失職的訴訟。
2007 年，一位失智症男性患者（當時 91 歲），趁家屬及看護疲勞以至於不注意時，出門獨自行動，意外死於平交道事故。日本 JR 東海鐵路公司對其家屬提出賠償告訴，繼而掀起嚴重的議題。由於一、二審時家屬皆認同照護過失，因此最後判決死者 91 歲的妻子必須對 JR 東海鐵路公司支付賠償金。如果最高法院也做出同樣的判決定讞，無疑地，全日本的失智症患者將面臨此後被徹底禁閉在家中的命運。這怎麼可以呢！像這種因為失智症患者引發的損害事故，不應當由家屬進行賠償，受害者（本案例中為 JR 東海鐵路公司）應向社會性的賠償制度求償才對。
除了外出，日本對高齡者的行動還有許多其它的限制。例如有些醫院碰到長期臥床的高齡患者出現劇烈身體動作時，會用布條將他們的身體或手腳綁在床欄上。醫院常會有這類解釋：「亂動時腳卡進床欄裡，有可能會骨折」、「一切以患者的安全為優先」。相比之下，瑞典的國民卻願意承受一定的風險，以換取身為人的基本自由。民族性和社會觀念的不同，也如此鮮明地反映在高齡者的醫療面上。
醫療介入太少，各有利弊
瑞典在 1992 年曾進行保健福祉改革。這是因為整個社會系統都面臨高齡化及金融危機，社會保障財政大為吃緊，其改革的目的在於解除住院普遍化的問題，以及提高高齡者的生活品質。保健福祉改革最後將醫療劃分給政府負責，而社福、福祉院所則交由各市、鄉、鎮負責，當時約有 540 間長期照護院所轉型為照護之家，改由各地方市、鄉、鎮系統負責管理營運。
當患者在醫院的治療告一段落後，各地方市、鄉、鎮公所不得不盡快為患者找到適當的收容院所，因為當患者遲遲不出院，自第 5 天開始，醫療費用規定必須由各地方市、鄉、鎮公所負擔。這樣一來，各地方市、鄉、鎮公所自然會加快速度為患者安排出院。此外，患者的住院時間也比日本短很多，心肌梗塞大約 5 天、乳癌或骨折則在手術當天就會出院移往照護機構。但也因此，形成許多人因復健不完全而落入輪椅生活、檢查不完全等各種問題，照護之家在無形間也被迫背負原本醫院負責的範圍。
在瑞典，入住照護院所的高齡者，通常也會在同一機構中進行安寧照護，不像日本，視病況移送到其它院所或醫院。例如發生肺炎時，患者通常只會服用院所內駐院醫師開立的內服藥。視症狀輕重，在日本的做法下原本有痊癒機會的患者，很有可能在歐美的療養院中會撐不過去。
不過少、也不過多的醫療環境是所有人的理想，而醫療環境則取決於該國本身的醫療制度，想要實現理想的醫療可說難上加難。瑞典的高齡者醫療可能介入得太少，但也有其優點所在。譬如瑞典就不可能出現日本那樣將患者綁在病床上的景象。在人生接近終點、已不再進食的人，醫院也不會用點滴或經腸道營養干涉，患者就以自己能吃得下、喝得下的量為主，讓生命依循自然的腳步逐漸枯萎、回歸。和我國（日本）可說是對照組。
當入住者過世後，醫師也沒有必要火速趕到現場，遺體會保管在照護院所中 2-3 天，醫師在這期間內過來確認死亡開立證明即可。
原本我想，瑞典不做延命醫療，平均壽命想來會比日本短，在經過調閱普查資料後發現，2012 年瑞典平均壽命為 81.7 歲，日本為 83.1 歲，意外的，落差遠沒有想像中大。也就是說，日本在各階段極力進行沉重的臨終期醫療及延命措施之後，壽命也不過就延長了一年半而已。
延伸閱讀：
