打造「同體共存」生活圈，自立支援價值讓照顧不再是痛苦工作

編按：

上月底，臺灣自立支援照顧專業發展協會與雲林縣老人福利保護協會以「建構同體共存的高齡生活圈」為題舉辦年會，暢談自立支援照顧理念，並分享其引進臺灣 7 年來的階段性成果，以及推行過程及照顧現場的實務經驗。本文上下篇為活動報導，以及會後延伸專訪林金立理事長之整理報導。

 

承上篇：不包尿布、不臥床、不約束，「自立支援照顧」成就一場挑戰傳統的社會運動

解決基本照顧後，便要試著讓老人家能夠在生活中找到維持身體機能的方法。自立支援的精神不單是要讓老人做復健，而是如何讓復健的成果應用在生活中，找出長輩「喜歡什麼」與「想要什麼」。舉例而言，每天推著輪椅練習走路的長輩，在肌力增加後，也可以嘗試去市場買菜、去廟宇拜拜等日常活動，讓長輩的生活不再只是整日待在機構，而是能夠建立與社會的連結，找回生活感。

除了支持長者所需的照顧，自立支援亦希望透過環境與工具的輔助，讓長者回到熟悉的生活中。不過，生活環境的照顧不只是設置無障礙設施，而是維持人們原本的生活模式。

以日本為例，許多日本老人家中並沒有刻意安裝無障礙設施，而是保留傳統的階梯，再搭配可供攙扶的輔助設施。因為日本人在生活中，需要一種「跨步進門」的感覺，進門後會不自覺的抬腳，此時如果拿掉階梯，對老人家來說反而容易跌倒。此外，林金立也在考察時發現，照服員會將長輩的生活用品放在 40 公分高的高度，他好奇：「為什麼不放高一點，讓老人不用彎腰？」原來在日式房子中，40 公分是老人習慣的生活線，如果將物品放得更高，老人家反而會找不到想要的東西。

以被照顧者的觀點出發，回歸思考「長輩們原本的生活是什麼」，鼓勵並協助長輩們自立完成生活中的瑣事，而所做的努力也可以回饋到照顧者身上，減輕負擔，亦能增加成就感。屏東縣私立宜家老人長期照顧中心社工陳冠甫便表示：「院裡的老人不願意運動，但他們說要吃章魚燒，我就做章魚燒給他們吃。」老人家於是有了動力訓練，體力跟身體機能增加後，也會跟著一起做料理。照顧工作開始不再只是機械式的換尿布、洗澡與餵飯，長輩的生活功能增加後，反而與社工多了許多互動，也多了笑容。

「自立支援的指摽，就是老人的笑容增加了多少，而不是能力提升了多少。」林金立強調，老人的能力普遍會隨著時間而下滑，不需要以能力來衡量自立支援的成功與否，更重要的是，即便身體能力下滑，生活中仍可找到樂趣與支撐，讓照顧成為一種共享生活空間與價值的模式。

同體共存，建立照顧的價值

對林立金來說，自立支援不只為了讓老人喝水與運動，而是一種存在於照顧者與被照顧者之間的關係，是一種價值的建立──建立在照顧者與被照顧者的觀念中，有時甚至無法具體衡量成效。照顧者提供協助，讓長輩在得到充分幫助下，恢復或維持身體機能，進而回到原本的生活，所換得的是長者的信任與笑容，以及對生活的期待。而照顧者對長輩的期待，也可以促使長輩多運動、對自己的身體狀況產生責任感。

林金立將這樣的價值定位為「同體共存」──照顧者與被照顧者是平等的，一起生活，對彼此的期待與關心才是讓雙方進步的動力。陳冠甫更舉例：「在我的機構裡，剛開始大家充滿緊張、壓力與抱怨，但現在裡面會有笑聲，工作時跟長輩之間會有笑容，氣氛變好。老人家雖然行動不便，但如果能幫忙擦桌子，還會一起做，照顧跟被照顧的關係是模糊的。」

這樣的照顧價值在臺灣尚未被建立完善，「目前照顧的價值一直被定位在抽成或幫傭」，相較於醫療體系已經建立起一定的價值認同，照顧的價值體系仍相對薄弱，因此成了在推廣自立支援時積極努力的方向。

從上到下的政策制定，左右機構推行成敗

累積了多年執行自立支援的經驗，林金立也談到現有長照體制的困境。相較於過去，如今臺灣的長照給付制度已持續修正，納入了自立支援精神，「以前照服員一定要親自餵飯才能被認定為完成服務，得以請領補助；如今，新制度只需要引導長輩自己吃，也可以算是服務，讓實施自立支援的機構也得以獲得協助」。

但另一方面，臺灣長照支付的給付概念是「失能程度越重，給付越高」，亦即一個受到照顧的老人若生活能力提升、失能程度下降，機構的收入反而會減少，這樣的制度設計明顯不利於自立支援概念的推廣。林金立憂心，這會讓機構陷入兩難：「機構的生存來自於斤斤計較，但服務的溫度來自於彈性與寬鬆，這是天秤的 2 端，（現存體制）對照護來說，長期而言並不非有利。」

除了機構的生存，人力也是亟需考量的問題。雖然長期而言，自立支援可以減少照服員的工作量，但導入初期的人力也是許多機構面臨的問題。業者容易抱怨，如果住民跌倒了誰負責？如果不約束，為了不讓老人家在行走或下床時跌倒，需要多花許多精力與時間陪伴，這段陣痛期，成了很多機構的困境。

也因此，自 2011 年以來，林金立每年舉辦百餘場講座，推廣自立支援觀念，推動初期便遇到很大的反彈，一推出就成為照護界的公敵，「在專業人員面前演講時，覺得大家的眼神都有敵意，照顧者第一個提出的問題都是：『如果老人跌倒了怎麼辦？』」許多機構在導入自立支援時，同樣會遇到照服員的抗議，認為會增加工作負擔。

為了讓自立支援的觀念順利推行，林金立建議各機構可依其體質成立小組，先挑選有意願的個案來試行：「找到信心與成就感，才能找到照顧的價值，進而改變整個機構。」自 2011 年引進至今，臺灣約有 200 家機構曾導入自立支援模式，目前僅約 60 至 70 家成功案例。

林金立觀察，臺灣照護相關的輔具與設施都相對完善，重點仍在於自立支援的觀念是否到位。首先，由上到下的推動相當重要，主管必須理解自立支援的精神，才能帶著團隊一起解決問題。政府的推動也能起到重要作用，如嘉義市政府於今年 4 月正式導入課程，要求嘉義市 22 家機構全數加入自立支援，成為臺灣第一個所有機構都加入的縣市。（目前執行成效可參考：嘉市長照機構自立支援照顧模式 長輩免於被綑綁的恐懼）

林金立也提醒，機構在引進的過程中不需要急於求成效，反而對工作者造成額外的壓力。如果參與的機構認為自立支援一定要快速看見成效，進而不斷要求老人運動、復健，則容易陷入另一種以照顧者角度出發的常規，更有倫理上的隱憂。他強調：「主要還是依照長輩們的意願為主，所有的成長都是附加的。」

未來，他也希望將自立支援理念全面性拓展到所有居家照顧、社區與相關機構中，改變照顧者與被照顧者對「照顧」的想像。據他觀察，目前臺灣日間照顧機構導入自立支援較容易成功，因為日照機構裡的老人生活感較強，家屬的意願也較高；反觀難度較高的居家照顧，因為居服員進入長輩家中服務，能施行的照顧管理不多，且需要更多跨專業的整合與訓練，使得自立支援難以推行。「總之，長照機構不該是照顧最後的終點，如何讓長輩們能回到自己的生活樣態，才是最好的事。」

家屬、長者與專業人員共同翻轉照顧觀念，長路漫漫也不怕

除了在專業領域的推廣，自立支援的觀念要讓一般大眾接受，亦是一段長遠的旅程。林金立表示，臺灣過去主要的照顧者都是外籍看護，「照顧被認為是要隨叫隨到、24 小時待命，全世界沒有一個國家是這樣做的，只有臺灣錯誤使用外籍看護，把闖紅燈正常化。」錯誤的照顧模式成為常態，讓臺灣真正推行長照時，遇到許多阻礙。「請一個看護，叫他一直跟著老人，就覺得什麼都不用擔心。結果臺灣在推長照 2.0 時，不斷被批評不好用，為什麼要這麼多的計畫與時間安排，還有很多規定。」

太習慣「方便的照顧」，反而讓臺灣整體照顧價值低落，亦不利於長照制度的完善發展，這樣的模式勢必需要改變。而改變的路上，如何扭轉社會大眾對於「照顧」的想像，成為自立支援成功與否的關鍵。

除了家屬的照顧意識，林金立也認為，老人家自己對於該如何「被照顧」，短時間也難以調整，「小孩叫我做什麼就配合他，不要造成別人的困擾，把我綁起來也是不得已的。」或「失能是件丟臉的事」這種關於照顧與老年的想像，仍然存在許多年長者的價值觀裡。又或者，長輩們不願意去機構、子女不願送走父母的案例時有所聞，於是由缺乏專業經驗的家屬在家中自行辛苦照料，等最後迫不得以再將長輩送進養護機構時，往往已經嚴重失能。

如此大環境其實相當不利於自立支援觀念的培養，林金立認為臺灣還需要更多的時間來認識、學習自立支援理念與做法。不過，他對此仍抱持樂觀：「日本以前也是這樣，但推行 10 幾年後，現在戰後嬰兒潮出生、如今步入老年的人，開始有獨立自主的觀念，懂得要求應有的生活品質。」他接著強調，長照改革要影響的不單單是專業領域人員，更是社會裡的每一個人。他也相信，自立支援觀念的建立，能促使長照界的改革與進步，不僅讓長照體制更健全，也讓長輩們能在生活中，重拾笑容。

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