長照需求越來越大，為什麼家庭托顧量能起不來？

編按：本文從第一線服務的觀點，指出家庭托顧服務的制度設計、法規限制，對實際從業人員的阻礙，乃至於讓整體服務量能難以成長。第一線人員所提出的政策建議，可作為相關單位的改善參考。

文／葉怡廷（戴德森財團法人嘉義基督教醫院家庭醫學科住院醫師）、鍾承翰（嘉義市私立優好社區長照機構負責人）

自2018年衛生福利部起動長期照顧十年計畫（長照2.0），試圖擴大長照服務範圍，實現「去機構」與在地老化，其中照顧服務中的「家庭托顧」（以下簡稱家托）也開始在社區推行。

政府鼓勵具照顧經驗者，在家中除照顧自己家人外，也可照顧其他長者，增加收入來源，亦讓長者在熟悉的社區環境、家庭氛圍中生活，提供「非自宅的居家」¹照顧模式。

然而推動至今，比起一般民眾較為熟悉的居家照顧服務、日間照顧，縱使立意良善，此服務模式仍未普遍，依據衛福部（2022）統計資料²，2020年使用長期照顧家庭托顧服務者僅826名，而在某些縣市個案更是僅有個位數。

如筆者熟悉的嘉義市為例，嘉義市在2020年有44321名大於65歲長者，佔嘉義市總人口16.3%，已達高齡社會定義（老年人口>14%)，然而過去長照家托僅有一間，2020年使用個案數平均一年僅有3名，而直到今年才有第二間家托單位。

長照需求一直都在 選擇家托有什麼好處？

所謂的家托，就是照顧工作者一人，照顧四個長者（含自家有照顧需求者），就算經營再好、空間再大，也無法依比例增聘人力、擴展規模。

每個家托訂定的目標、照顧個案的特質都有極大的差異，以嘉義市優好家托為例，就定位在承接較難以照顧的中、重度個案（長照失能等級4~8），例如過於躁動、無法配合日間照顧活動的社區長輩。

家托較能細緻地依個案做個別化調整（儘管給付較日照低），盡可能延長他們使用社區照顧服務的時間；頻繁的洽詢電話，也說明家托的需求一直都在。

對長者、家屬而言，若非選擇家托，其他能做的就是仰賴居家服務或家庭照顧者，然而目前居家服務如延長至半日、全日，除非家屬自費增加時段，否則無法滿足長時間服務的需求；另一方面，聘雇移工或者入住養護機構，亦成為常見的選項，長者卻會因此喪失在社區生活、互動的機會。

值得注意的是，目前在原住民區域家托的使用比例較高，甚至高於原住民使用日間照顧服務，或許是家托相較於其他照顧服務更符合原民的文化習慣、部落關係，能在熟悉的部落中與族人交談、彼此陪伴。

目前常見的照顧服務整理如下表：

	居家服務	日間照顧	小規模多機能	團體家屋	家庭托顧
服務地點	個案家中	機構內	機構內	機構內	托顧家庭
時間	依個案需求與核定服務項目而定	日托：不超過八小時 半日托	每人每月臨時住宿不超過15日	每日提供24小時照顧與住宿服務	每日服務以十小時為原則，至多12小時
照顧人力比例	單時段一對一服務	依個案失智、失能狀況，為1:6～1:10	依個案失智、失能狀況，為1:6～1:10 夜間至少一人	服務對象僅限失智個案 日間比例不得少於1:6 夜間人力不得少於1:10	1:4（長照） 1:3（身心障礙） 法定要有替代照顧人力

法規層層枷鎖 基層現場窒礙難行

一開始許多家托經營者滿懷著希望，想著照顧家人，也藉照顧專業增加收入抑或是協助社區長者在地老化的美夢，然而卻有種種障礙，甚至起步投入後，卻萌生退場的想法。

家托的「家」並不單純，政府要求³建物使用執照應符合「集合住宅、住宅（原H-2類組建築物供特定人長期住宿之場所）」，且往往要求增設無障礙設施，光是要變更執照、整修屋舍，就得先投下十幾萬。

然而在使用家托比例較高的原鄉脈絡中，這些設立標準卻更難達成，要「微型創業」前，還得先扛一筆債務；地方政府如缺乏輔導團隊，許多二度就業的中高齡照服員，難以獨自勝任長照評鑑等電腦文書作業。

政府單位的官僚思考，也對家托立下許多規則⁴，導致服務被截斷、片段化。舉例而言，由於政府堅持不讓家托經營者接送長輩，家托經營者因而無法和家屬當面溝通，還被迫使用其他機構的交通接送服務，若交通沒銜接上，家屬得自己想辦法。

為配合交通服務單位的時間，有的長輩一早7點就到，有的拖到快10點才能送來，可能接送4位長輩，就使用了3家交通接送單位，家托的日常生活安排也被因此打亂。當真正提供服務時，也受限於政府核銷費用的時間差，可能得準備2個月的資金周轉。

就目前照顧人力規劃的制度中，也規範要有「替代照顧人力」，但這並非「常規照顧人力」，給付制度並沒有設置這筆人事費用，意即要求一位照顧工作者常獨自承擔照顧四位長者的壓力與風險，當照顧工作者生病、臨時有事也難以抽身，常得向家人、朋友討救兵，當自己的備援人力。

此外，長照家托與身心障礙家托（需有身心障礙手冊）目前由於經費來源、補助方式不同，由地方政府不同單位管理、申請服務，不僅服務資源無法整合、甚至互相競合，嘉義市亦發生長照家托端需求不斷，而身障家托卻承接不到個案的狀況⁵。

我們看見，家托是立意良善的服務，但種種原因讓家托經營者無法擴展、發揮創意，甚至難以生存，然而，我們還是希望能創造出像是「葵照護」⁶這般，理想、彈性、多元又有家溫度的的照顧樣貌，甚而擴展家托成微型日照的可能。

家托制度的改進方向，可能是依據其托顧家庭的空間大小，給予給付2位照顧服務員，在自宅照顧 4 至 6 位長者的彈性空間，甚者具小規模多機能的服務，以便提供 24 小時的臨時住宿照顧。

（核稿編輯：程士華）

• 註解
  1. 自宅でない在宅 : 高齢者の生活空間論 / 外山義著（2003)
  2. 行政院重要性別統計資料庫 「長期照顧十年計畫－家庭托顧服務服務個案人數」
  3. 《長期照顧服務機構設立標準》
  4. 政府擴大解釋《長期照顧服務法施行細則》第3條
  5. 聯合報，2019/08/23 第4478期。嘉市家庭托顧站 設置8個月收托人數掛零
  6. 葵照護Aoi Care：小規模多機能＋自立支援，讓人信賴的社區型新照護模式/ 森田洋之、加藤忠相(2018)
• 參考資料：
  • 林哲瑩 (2022)。以家庭托顧為基礎建構家庭照顧者有給制之評估研究。台灣健康照顧研究學刊，(25)，1-17。
  • 許俊才(2021)。部落是個「家」：探討原鄉部落需要什麼樣的家庭托顧。台灣原住民族研究 ； 13卷2期 ，1 – 47。
  • 陳正芬、林幸君(2019)。傾斜的天秤：從供給與需求論身心障礙者家庭托顧服務發展困境。社區發展季刊，286-300。
  • 一種新型照顧服務-身心障礙者家庭托顧服務在金門地區的實踐(2014) 。全方位成功國際學術研討會。 新北市: 國立空中大學，247-264。
  • 鄭雅文、莊秀美(2010)。老人家庭托顧服務「非自宅的居家照顧」之實踐。社區發展季刊，131，385-396。