接續更人性的老年照護服務 —— 長照自費平價化，能創造不一樣可能？（上）
在第一線面對的真實需求與困境
如同張宏哲的觀察，林依瑩也提到，目前雖已有單位提供民眾自費服務的選項，然而實際購買的人數並不高。某次，她替照服員上課時做了小小調查，竟發現來自數十個單位的五十幾位照服員裡，曾遇過民眾額外自費購買的只有一位，而自費的花費也僅止 3 千多塊。
林依瑩認為，目前不只民眾願意購買的自費項目少，願意提供的單位也少。民眾不願意購買，很大一部份是因為價格。在單位申請政府補助時，每一個服務項目都有一個定價，例如洗澡是 310 元，陪同外出是 195 元，陪伴服務半小時是 175 元。儘管這些並非對外的定價，只是單位向政府申請的依據，但仍難免被用做對外的計價標準。然而，這個價格民眾其實很難負擔，以 24 小時照顧為例，一天的服務就是 8,400 元，一個月就高達 26 萬元。如果改以政府規定的照服員基本時薪 200 元來算，24 小時服務一天要 4,800 元，一個月可能就要 14 萬元。
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政府訂定價格的原意是為了保障臺灣照服員的薪資，以期增加本土人力，發展在地的長照服務。然而弔詭的是，如果民眾的需求大於目前補助核定項目，希望購買自費服務，卻會因此面對難以負荷的天價，最終還是回歸聘僱外籍看護工、或是送到機構的傳統作法。
另一方面，林依瑩認為，由於政府已經框定服務範圍，許多單位只要可以在限制範圍內獲益、持續運營，就不會主動提供或開發自費服務項目，不會想要做更多，或是思考往新方向發展的可能性，當然，民眾也就更不會知道，原來還可以有購買自費服務的這個選擇。
無論是什麼原因，最終結果都是一樣的，需求無法被滿足的民眾可能還是會選擇請外籍看護工，政府投下去的資源，並沒有發揮應有的效能。
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林依瑩說：「我在想，能不能在政府核定的服務上，我們再多加一些？如果可以這樣發展，臺灣的長照就會正常化，不然現在的自費市場是畸形的，我們明明有長照單位，提供服務，但民眾卻去請外勞。」
從一場倒賠中，意識長照自費問題
儘管並不容易，林依瑩仍認為自費市場有發展的必要，她認為，如果能提供價格合理的自費項目，將可以增加民眾選擇在地機構的意願，讓產業正常化。她指出，發展在地的照護產業相當重要，一方面因為具有相同的文化、語言，可以解決溝通上的問題，另一方面，則是可以透過照服員培訓和長照單位的經營，來創造更專業的服務，以她帶領的團隊為例，他們會連結醫護、物理治療等資源，和專業人員合作，提供照服員專業的訓練以及實際操作上的支援，以提供長者更高品質的照顧，例如利用桌遊陪伴、帶長輩去打球、上菜市場，乃至進行抽痰、處理褥瘡等健康照護。
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於是她決定自己挽起袖子，親自尋找解方，在本來就短缺長照人力的臺中部落展開實驗。一開始，林依瑩並沒有意識到，政府訂立的自費項目價格與市場間的距離竟是如此巨大，當民眾提出 24 小時照護的需求，她並未細算民眾依據政府定價所需負擔的價格，樂觀地認為費用應該會落在合理負擔之範疇，因此並未仔細向民眾細算依政府核定的負擔金額究竟是多少。到了結算的時候，她才發現，依據政府定價應該付給照服員的薪水，竟高達十餘萬之譜，由於事前太過樂觀，她向民眾收費的標準，僅依照第 7 級評估收取全額中的部分費用，最後近 7 萬元的落差，全由自己吸收。
這個震撼教育讓林依瑩發現，現行情況之下，民眾並無力購買政府核定的自費項目，但目前外求方案所能涵蓋的服務，卻又少有符合所需，這一大段空落的服務需求，意味著長照自費市場的可發展性，但是，目前從最有機會發展出供給鏈的機構中，卻極難買到服務。如何讓機構意識到提供平價自費服務的巨大發展可能，成為林依瑩在整個長照產業發展中，為謀合服務與供給兩端，焦慮而又迫切的思考。
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在許多亟待努力的工作中，林依瑩先決定從「部落互助」的概念著手，讓照服員工作 10 小時後，擔任 3 小時志工。儘管這樣的做法看似治標不治本，然而在本來就短缺照服員的偏鄉，卻是目前最可行的一條路。
林依瑩表示：「我們部落照服員一共 48 位，薪水從 3 萬、4 到 5 萬、6萬都有，6 萬是月休 8 天。雖然有一些做自費項目可能沒有辦法申報費用，沒辦法像政府核定的收入那麼高，但他們總收入還是合理的。」
成果如何呢？林依瑩說明：「我們有八個個案曾經接受過 24 小時居服，9個案有額外自費，大約是 1 成。現在一個月申報政府費用大概是 120 萬，自費大概有到 10 幾萬。」不過她也坦承：「不過這是我們打到骨折的價。」
其中一個例子是，有一對需要 24 小時服務的夫妻，他們的政府補助額度大約有 7 萬多，自付 3 萬，林依瑩募款一萬，總共有 11 萬多的費用可用，再搭配照服員的「3 小時志工」，總算收支相符。
照護工作的優化與提升 —— 跨域整合是解方
林依瑩目前的 24 小時居服實驗並不算完全成功，不過林依瑩也在嘗試的過程中，發現了一些平衡的可能，比如說，做 24 小時會虧錢，做 10 幾小時卻不會虧 —— 她發現，透過好的照護及復能，許多原先需要 24 小時服務的個案，幾個月後就不再需要 24 小時服務。
「臺灣有一個刻板印象是，老人生病了就要 24 小時的照顧，但其實不用。我們做 24 小時服務時，會調整個案的作息，例如讓阿嬤白天不要睡覺，讓她有事情做，飲食也不要爆量或吃太少，睡前水不要喝太多，避免頻尿。」等到作息都調整好了，就不再需要照服員 24 小時陪伴，而可以改成一天數次重點式服務，不再需要全天候照顧。
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此外，林依瑩也建立了包含居家醫療、物理治療及照護服務等跨領域人才的群組，透過整合不同的專業，幫助個案更快速地恢復，脫離 24 小時服務的需求。
其中一個例子，是一個在護理之家臥床一年的阿公，阿公插著鼻胃管，不能吃飯。在林依瑩他們接手後，阿公 10 月 4 日出院，11 月19 日就可以拔管，12 月就可以上教會，完成了阿公「出院跟上教會」的夢想，在 24 小時看顧阿公將近 40 天後，阿公已經可以自己煮飯、種葡萄和芭蕉，不再需要全天候照護。
有效的陪伴與照護不只幫到長輩，團隊從中也獲得了成就感：醫師的醫囑由照護員落實，疾病和傷口得以妥善痊癒；照服員習得諸如抽痰等的照護專業，也得到家屬的感謝。儘管所謂成就感、工作的意義價值都是看不到也摸不到的東西，但卻也是真實存在。
「做照顧工作如果沒有從中獲得很好的成就跟價值，你也做不久，畢竟你要大熱天大雨天奔波，把屎把尿。可是你把專業跟團隊還有 all in one 的價值放進去的時候，就不一樣了。」
未來，期望長出更多平價自費服務
張宏哲肯定林依瑩在部落的實驗，在缺乏長照資源的部落裡，林依瑩培訓照服員，並透過守望相助、互相照顧的精神，發展出不一樣的可能性。不過他也提到，要在市區發展，可能還相當困難，首當其衝的問題就是人力，隨著長照產業發展，需求者會越來越多，提供服務的單位也越來越多，然而照服員人數成長的速度卻跟不上。
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為解決人力問題，林依瑩採取的「走動式服務」—— 也就是一個照服員輪流去不同家庭照顧，不是專注一個家庭——發展上也不容易。張宏哲指出，一般民眾會希望自己付幾小時的錢，照服員就會在自己家裡待幾小時。他表示，這是很新的服務模式，以前有嘗試過社區的走動式服務，讓照服員在 3 小時內輪流到 4 位老人的家服務，但發展沒有很好。
雖然已經、也將會面臨數不清的挑戰，但林依瑩還是一點一滴地實踐她的理想藍圖，她希望到不同縣市推行自費服務項目，影響更多單位一起翻轉長照現況，「透過良性競爭，如果單子都到有提供『all in one』的單位，其他單位也會有壓力。」
在更之後，她希望在政府的「長照 2.0」資源之上，能夠長出自費的市場，改善民眾只能外求外籍看護工的問題，發展出正常的長照市場，並透過跨領域整合的服務，提供更有品質的照護，讓民眾可能只要多付 3 千、5 千、8 千或 1 萬，就能以比請外籍看護工更低的價格，讓長者得到更符合需求、更有效率、更人性化的照料。林依瑩的藍圖也許不容易達成，然而，或許正是因為這些勇於嘗試創新與實踐的開路人，社會，方能逐步向前。
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責任編輯：傅觀
核稿編輯：高翠敏
