更人性的老年照護服務 —— 長照自費平價化,能創造不一樣可能?(下)

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接續更人性的老年照護服務 —— 長照自費平價化,能創造不一樣可能?(上)

在第一線面對的真實需求與困境

如同張宏哲的觀察,林依瑩也提到,目前雖已有單位提供民眾自費服務的選項,然而實際購買的人數並不高。某次,她替照服員上課時做了小小調查,竟發現來自數十個單位的五十幾位照服員裡,曾遇過民眾額外自費購買的只有一位,而自費的花費也僅止 3 千多塊。

林依瑩認為,目前不只民眾願意購買的自費項目少,願意提供的單位也少。民眾不願意購買,很大一部份是因為價格。在單位申請政府補助時,每一個服務項目都有一個定價,例如洗澡是 310 元,陪同外出是 195 元,陪伴服務半小時是 175 元。儘管這些並非對外的定價,只是單位向政府申請的依據,但仍難免被用做對外的計價標準。然而,這個價格民眾其實很難負擔,以 24 小時照顧為例,一天的服務就是 8,400 元,一個月就高達 26 萬元。如果改以政府規定的照服員基本時薪 200 元來算,24 小時服務一天要 4,800 元,一個月可能就要 14 萬元。

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政府訂定價格的原意是為了保障臺灣照服員的薪資,以期增加本土人力,發展在地的長照服務。然而弔詭的是,如果民眾的需求大於目前補助核定項目,希望購買自費服務,卻會因此面對難以負荷的天價,最終還是回歸聘僱外籍看護工、或是送到機構的傳統作法。

另一方面,林依瑩認為,由於政府已經框定服務範圍,許多單位只要可以在限制範圍內獲益、持續運營,就不會主動提供或開發自費服務項目,不會想要做更多,或是思考往新方向發展的可能性,當然,民眾也就更不會知道,原來還可以有購買自費服務的這個選擇。

無論是什麼原因,最終結果都是一樣的,需求無法被滿足的民眾可能還是會選擇請外籍看護工,政府投下去的資源,並沒有發揮應有的效能。

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林依瑩說:「我在想,能不能在政府核定的服務上,我們再多加一些?如果可以這樣發展,臺灣的長照就會正常化,不然現在的自費市場是畸形的,我們明明有長照單位,提供服務,但民眾卻去請外勞。」

從一場倒賠中,意識長照自費問題

儘管並不容易,林依瑩仍認為自費市場有發展的必要,她認為,如果能提供價格合理的自費項目,將可以增加民眾選擇在地機構的意願,讓產業正常化。她指出,發展在地的照護產業相當重要,一方面因為具有相同的文化、語言,可以解決溝通上的問題,另一方面,則是可以透過照服員培訓和長照單位的經營,來創造更專業的服務,以她帶領的團隊為例,他們會連結醫護、物理治療等資源,和專業人員合作,提供照服員專業的訓練以及實際操作上的支援,以提供長者更高品質的照顧,例如利用桌遊陪伴、帶長輩去打球、上菜市場,乃至進行抽痰、處理褥瘡等健康照護。

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於是她決定自己挽起袖子,親自尋找解方,在本來就短缺長照人力的臺中部落展開實驗。一開始,林依瑩並沒有意識到,政府訂立的自費項目價格與市場間的距離竟是如此巨大,當民眾提出 24 小時照護的需求,她並未細算民眾依據政府定價所需負擔的價格,樂觀地認為費用應該會落在合理負擔之範疇,因此並未仔細向民眾細算依政府核定的負擔金額究竟是多少。到了結算的時候,她才發現,依據政府定價應該付給照服員的薪水,竟高達十餘萬之譜,由於事前太過樂觀,她向民眾收費的標準,僅依照第 7 級評估收取全額中的部分費用,最後近 7 萬元的落差,全由自己吸收。

這個震撼教育讓林依瑩發現,現行情況之下,民眾並無力購買政府核定的自費項目,但目前外求方案所能涵蓋的服務,卻又少有符合所需,這一大段空落的服務需求,意味著長照自費市場的可發展性,但是,目前從最有機會發展出供給鏈的機構中,卻極難買到服務。如何讓機構意識到提供平價自費服務的巨大發展可能,成為林依瑩在整個長照產業發展中,為謀合服務與供給兩端,焦慮而又迫切的思考。

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在許多亟待努力的工作中,林依瑩先決定從「部落互助」的概念著手,讓照服員工作 10 小時後,擔任 3 小時志工。儘管這樣的做法看似治標不治本,然而在本來就短缺照服員的偏鄉,卻是目前最可行的一條路。

林依瑩表示:「我們部落照服員一共 48 位,薪水從 3 萬、4 到 5 萬、6萬都有,6 萬是月休 8 天。雖然有一些做自費項目可能沒有辦法申報費用,沒辦法像政府核定的收入那麼高,但他們總收入還是合理的。」

成果如何呢?林依瑩說明:「我們有八個個案曾經接受過 24 小時居服,9個案有額外自費,大約是 1 成。現在一個月申報政府費用大概是 120 萬,自費大概有到 10 幾萬。」不過她也坦承:「不過這是我們打到骨折的價。」

其中一個例子是,有一對需要 24 小時服務的夫妻,他們的政府補助額度大約有 7 萬多,自付 3 萬,林依瑩募款一萬,總共有 11 萬多的費用可用,再搭配照服員的「3 小時志工」,總算收支相符。

照護工作的優化與提升 —— 跨域整合是解方

林依瑩目前的 24 小時居服實驗並不算完全成功,不過林依瑩也在嘗試的過程中,發現了一些平衡的可能,比如說,做 24 小時會虧錢,做 10 幾小時卻不會虧 —— 她發現,透過好的照護及復能,許多原先需要 24 小時服務的個案,幾個月後就不再需要 24 小時服務。

「臺灣有一個刻板印象是,老人生病了就要 24 小時的照顧,但其實不用。我們做 24 小時服務時,會調整個案的作息,例如讓阿嬤白天不要睡覺,讓她有事情做,飲食也不要爆量或吃太少,睡前水不要喝太多,避免頻尿。」等到作息都調整好了,就不再需要照服員 24 小時陪伴,而可以改成一天數次重點式服務,不再需要全天候照顧。

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此外,林依瑩也建立了包含居家醫療、物理治療及照護服務等跨領域人才的群組,透過整合不同的專業,幫助個案更快速地恢復,脫離 24 小時服務的需求。

其中一個例子,是一個在護理之家臥床一年的阿公,阿公插著鼻胃管,不能吃飯。在林依瑩他們接手後,阿公 10 月 4 日出院,11 月19 日就可以拔管,12 月就可以上教會,完成了阿公「出院跟上教會」的夢想,在 24 小時看顧阿公將近 40 天後,阿公已經可以自己煮飯、種葡萄和芭蕉,不再需要全天候照護。

有效的陪伴與照護不只幫到長輩,團隊從中也獲得了成就感:醫師的醫囑由照護員落實,疾病和傷口得以妥善痊癒;照服員習得諸如抽痰等的照護專業,也得到家屬的感謝。儘管所謂成就感、工作的意義價值都是看不到也摸不到的東西,但卻也是真實存在。

「做照顧工作如果沒有從中獲得很好的成就跟價值,你也做不久,畢竟你要大熱天大雨天奔波,把屎把尿。可是你把專業跟團隊還有 all in one 的價值放進去的時候,就不一樣了。」

未來,期望長出更多平價自費服務

張宏哲肯定林依瑩在部落的實驗,在缺乏長照資源的部落裡,林依瑩培訓照服員,並透過守望相助、互相照顧的精神,發展出不一樣的可能性。不過他也提到,要在市區發展,可能還相當困難,首當其衝的問題就是人力,隨著長照產業發展,需求者會越來越多,提供服務的單位也越來越多,然而照服員人數成長的速度卻跟不上。

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為解決人力問題,林依瑩採取的「走動式服務」—— 也就是一個照服員輪流去不同家庭照顧,不是專注一個家庭——發展上也不容易。張宏哲指出,一般民眾會希望自己付幾小時的錢,照服員就會在自己家裡待幾小時。他表示,這是很新的服務模式,以前有嘗試過社區的走動式服務,讓照服員在 3 小時內輪流到 4 位老人的家服務,但發展沒有很好。

雖然已經、也將會面臨數不清的挑戰,但林依瑩還是一點一滴地實踐她的理想藍圖,她希望到不同縣市推行自費服務項目,影響更多單位一起翻轉長照現況,「透過良性競爭,如果單子都到有提供『all in one』的單位,其他單位也會有壓力。」

在更之後,她希望在政府的「長照 2.0」資源之上,能夠長出自費的市場,改善民眾只能外求外籍看護工的問題,發展出正常的長照市場,並透過跨領域整合的服務,提供更有品質的照護,讓民眾可能只要多付 3 千、5 千、8 千或 1 萬,就能以比請外籍看護工更低的價格,讓長者得到更符合需求、更有效率、更人性化的照料。林依瑩的藍圖也許不容易達成,然而,或許正是因為這些勇於嘗試創新與實踐的開路人,社會,方能逐步向前。


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責任編輯:傅觀

核稿編輯:高翠敏

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作者介紹

李奕萱

李奕萱

獨立記者/文字工作者。擔任過各種人和動物的志工,最後還是決定回到書寫,試著創造一點點點點點(無限循環小數)的影響力。喜歡有故事的東西(e.g. 小說、動畫、電影、口述歷史⋯⋯),也喜歡看著海發呆。