我們該花多少錢買照顧？釐清長照收入困境

文／陳清芳　本文摘自《台灣長照資源地圖》

相較於住機構的花費，請照顧服務員（照服員）到宅服務，或是白天將長輩交托給專人，晚上再接回家的社區照顧，較能兼顧親情慰藉與經濟負擔，也有機會把費用控制在每個月 10000 元以內。

此外，老人家入住機構久了，工作人員多多少少會遇到兒女吵架的狀況，最常見的導火線就是分攤照顧費用，這又牽扯到老人家的財產分配，難免會把已經出嫁的女兒捲進來。

還有個容易引起紛爭的情況是「遠方孝子」，久久才來見一次，不了解退化是不可逆的過程，一來就挑剔東、挑剔西，又出於補償心理，對照顧方式下指導棋，氣得主要照顧的家屬抗議：「又不是你（們）在照顧，既然我照顧不來，那你（們）怎麼不自己來顧！」徒增家屬與機構之間的困擾。

政府經費不足，僧多粥少

長照服務類型愈來愈多元，有時或許還需要民眾發揮一些「想像力」，例如：「家庭托顧」把老人家託付給「老人保母」，非親非故卻可以合住照顧的「失智症老人團體家屋」；又，部分縣市試辦的「小規模多機能」，宛如長照版本的便利商店，混合日間照顧、臨時住宿、全天候照顧、喘息服務等各種照顧，一站到位，但服務成本及計價方式都還在發展中。

依照過去的實務經驗，畢嘉士基金會執行長周文珍和弘道老人基金會執行長林依瑩都認為，居家服務、社區日間照顧中心（日照中心）、托顧家庭等，需要大量人力，一個月縱使向個案家庭收費 2、3 萬元，仍舊不敷成本。

屏東基督教醫院承接屏東縣的北部社區長照工作，包括：社區關懷據點、家庭托顧、社區及居家復健、到宅沐浴、日照中心等，除了縣府委辦經費，還得透過畢嘉士基金會募款挹注。

圖／弘道老人基金會粉絲團

弘道老人基金會從 2013 年開始辦理一站到位的走動式居家服務，叫好又叫座，不但成為其他居家服務機構觀察學習的對象，彰化縣、新北市政府都將此列為政績。但林依瑩不諱言，若是實際計算，居家照顧轉型的這 2 年，帳面已虧損 4000、5000 萬元。

面對現況，弘道老人基金會嘗試為照服員打造新形象，從領時薪 170 元的「看護阿姨」，轉型為月薪 29000 元的「照顧祕書」，享有以前沒有的特休假、員工旅遊、年終獎金、在職進修等權益，吸引年輕人穿上弘道的橘色 POLO 衫。

如今，200 位照顧祕書有一半是大學長照科系畢業的「小橘」，他們看到的是未來每年至少 25 億元的照顧商機。

等待長照服務正餐上桌

非政府組織扛起長照服務的半邊天，卻沒有人覺得只靠政府經費就能完全「罩得住」，賠本做公益並非長久之計，只能紛紛招募志工、向外募款、自辦社會企業，想辦法把長照的人力財力「生出來」。同樣的，長照需求者幾乎不覺得政府現階段的長照資源已經足夠，不夠用時，不是轉而自行聘僱外籍看護，就是付費購買照顧服務。

對於長照，政府到底做了些什麼？從 2008 年至 2017 年的長期照顧 10 年計畫，提供照顧服務、居家護理、喘息服務、交通接送、社區及居家復健、輔具及無障礙環境、老人營養餐飲、照顧機構，共 8 大項服務。在 2015 年時，16 萬人使用長照需求評估，其中 8-9 成實際使用長照資源，所花費的金額約 50 億元。

然而民進黨不分區立委王榮璋卻如此形容，「這只是試吃，怎麼吃得飽？」

王榮璋認為，相較於超過 75 萬的失能人口，「長照服務的正餐還沒有上菜！」龐大的照顧需求人口嗷嗷待哺，根本「沒吃到」。

圖／畢嘉士基金會粉絲團

吃得到，卻吃不飽

即使有吃到，卻也有可能「吃不飽」。

舉例來說，重度失能者經過評估，一個月可申請最多 90 小時的居家照顧，但有些縣市人力、財力告缺，相對的時數也會被七折八扣。

何況，長照十年並非「免費上菜」，以最常使用的照顧服務來說，補助的時數依照每個家庭經濟能力而有所不同，在核定時數內，低收入戶由政府全額補助、中低收戶補助 90%（民眾自付 10%）、一般戶補助 70%（民眾自付 30%）。如果超出政府補助時數，失能者家庭就必須自掏腰包。

再看看迫切需要、排名第三的交通接送服務，雖然政府每個月最多可補助重度失能者使用 8 趟復康巴士接送服務，但光是定期到醫院洗腎、回診復健都不夠用；至於天天要去日照中心的輕、中度失能長輩，只能麻煩晚輩早晚接送，單就這一點，便足以讓人打退堂鼓。未來的長照體系，在前總統馬英九執政期間，是以《長期照顧服務法》及《長期照顧保險法》做為邁步前進的雙腿──第一條腿《長期照顧服務法》，在 2015 年年中立法通過，做為擴增服務、人力素質與機構管理的法源依據。

錢從哪裡來？

依規定，政府要在 5 年內編列 120 億元，以便過渡第二條腿《長期照顧保險法》，提供獨立財源。《長期照顧保險法草案》羅列的保險給付項目將擴增到14 項，包括：身體照顧、日常生活照顧及家事服務、安全看視、護理服務、自我照顧能力或復健訓練服務、輔具、居家無障礙空間規劃或修繕服務、交通接送服務、喘息服務、照顧訓練服務、照顧諮詢服務、關懷訪視服務、照顧者現金給付，以及主管機關對於未來具有服務成本效益或具有普遍性的新型服務。

根據衛福部評估，預計開辦後服務使用人數，將由 15 萬人增加為 82 萬人（失能失智者及其家人），也包括隱形照護人口數的 230 萬個家庭，並許諾家屬與照顧者在不久的未來，可以期待較多的心理支持、後援，以及實務訓練、寬慰，稍能紓解困守家中照顧家人的孤立與沉重。甚至，還能因此獲得一些收入，也就是說，若由配偶、兒女、媳婦、孫子照顧失能失智的家人，日後可望獲得長照保險的現金給付。

說了這麼多，最現實的問題是，究竟要花多少錢，才能把 14 項長照「正餐」端上桌？保險或稅收的財源，並不是任一邊能夠全有或全無，天枰偏向哪一邊？爭議不斷，隨著民主進步黨主席蔡英文當選總統，也未能停止拉鋸。

圖／畢嘉士基金會粉絲團

誰來負擔費用？

有一派學者摒棄長照保險，主張以稅收做為財源，並且估計，若一年有營業稅、遺產及贈與稅、房地合一稅共 330 億元的挹注，就可以將現有長照 10 年升級為 10 年長照 2.0。

10 年長照 2.0 包括：厚植支持家庭照顧者、到宅服務、居家護理、日間照顧、短期臨托、餐食服務、交通接送、團體家屋、機構式照顧等長照基礎建設，並強化社區式的健康照護、在地社區型多機能整合服務中心，以求能夠縮短城鄉差距。

長照體系向前銜接預防保健，向後發展在宅臨終安寧照護，目的是壓縮疾病期間，減少照顧壓力。

長期照顧體制比較

另一派人士則期待大致相同的長照服務內容，卻覺得長照財源依賴稅收不可靠，還是應該開辦長照保險，連同全民健保、國民年金等，架設老年社會安全網，一年固定有 1100 億元的長照保險收入，長照這條路才能走得長久。