翻轉長照的創新思維：整合、團隊、在社區／從英國最大銀髮服務組織 Age UK 的經驗出發
文／楊寧茵 銀享全球
高醫護理系畢業的陳美妃是護理師，也是糖尿病衛教講師，因為先生長期高雄大寮地區開設診所，她也是個「醫師娘」，除此之外，她還是弘道老人福利基金會大寮志工站的站長，從事志工服務已近 20 年，前一陣子才因為志工時數破 1 萬小時而獲頒「終身志工」榮譽。
透過志工站長的角色和長期在地服務所培養的廣闊人脈，再加上她古道熱腸的個性，就算還沒有接觸到英國最大的銀髮服務組織 Age UK 的整合服務模式，美妃多年來已經在大寮、小港地區建構了一個以社區為基礎的保健和長者服務網絡，「去年 9 月在英國 Age UK 研修整整 2 星期，感覺是把我之前在高醫、基層醫療及社區所學習的長照和社區實務經驗，重新內化、整理過一遍！」（參考：英國最大銀髮服務組織 Age UK──除了醫療與照護，長輩還需要什麼？）
英國 Age UK。圖／@ Age UK
陳美妃是「翻轉長照 ──長照人才培育計畫」選派到英國 Age UK 研修的 2 位學員之一。有機會透過計畫實地到英國的 Age UK 總部和地方分部訪視學習，親自看看 Age UK 的整合服務模式（Personal Integrated Care）如何從總部的策略規畫一路到地方分會進行執行和串聯，看到每個角色如何圍繞著長者的需求運作，最後又整合在一起。
「能夠實地了解這個服務中最關鍵的角色『個人獨立工作者』（Personal Independence Coordinator，簡稱 PIC）如何運作，和他們一起進到客戶家中，觀察他們如何進行引導式對話，為長者訂立照顧目標，是此行最大的收穫。」
陳美妃、張淑婷（左 1、左 2）由「翻轉長照 ── 長照人才培育計畫」支持，到英國 Age UK 研修 2 個星期，從總部到地方進行在地見習，此為他們與 Riverside 地區工作人員合影。左 3 為 Age UK South Kent Cost 區域主任 Jan Smart，左 4 為弘道老人福利基金會研發組主任黃珮婷，左 5 為個人獨立工作者 Denise Craig。圖／陳美妃提供
一線工作者赴海外學習，實戰經驗和學習成果更易落地
陳美妃參與的「翻轉長照 ──長照人才培育計畫」由 J.P.Morgan 美商摩根大通集團以社會企業責任（Corporate Social Responsibility，簡稱 CSR）的方式提供贊助，由弘道老人福利基金會和社會企業銀享全球負責策畫，透過導入 2 個國際標竿模式── 英國 Age UK 和荷蘭 Buurtzorg，進行一個長達 18 個月的長照人才培育計畫。
學員在 Age UK 總部參與討論。圖／銀享全球
學員與整合服務團隊的領導層會面。圖／銀享全球
背景資料：根據內政部 2015 年數據，以老化指數來看：英國為 100.7，荷蘭 113.21，臺灣 92.18，惟臺灣老化指數上升快速，2017 年 2 月突破 100，達到 100.18；高齡人口佔總人口比：英國和荷蘭都是 18%，臺灣預計 2018 年達到 14%。圖／銀享全球
英國 Age UK：以社區為中心的小規模服務
為什麼選擇英國的 Age UK 模式？負責籌辦此計畫的銀享全球執行長蔡昕伶表示，儘管國情和文化不同，英國的公醫制度（NHS）和臺灣的全民健保確有諸多相似之處，也為臺灣許多醫療界和學術界的專業人員所熟悉，2 者在提供平價醫療保險的同時也面臨了資源遭到濫用和經費不足的問題。尤其是英國 NHS，不但預算遭到大幅縮減，高齡人口的快速增加，更讓原本就不是設計來提供長期照顧的 NHS 承受極大的財務壓力。
計畫的雛形是 2012 年 Cornwall 地區實行的 Living Well 計畫。Cornwall 地區在執行這個計畫一年內減少了 1/3 的急診就診率。「Age UK 提出的『整合服務』（integrated care service）是針對資源減少、需求卻快速增加的前提所提出的創新方案。希望透過分區實驗計畫，以實證方式，透過非醫療資源的介入，以提升長輩幸福感為目標，著重前期的預防來減輕後端醫療成本的支出。」蔡昕伶指出。
Age UK 整合服務的核心理念：以社區為中心，透過小規模的試行，和非常具有針對性的資料蒐集與分析，先找出社區中需要幫助的亞健康長者，然後以每名長者為中心，透過 Age UK 工作人員和志工，串連他們的需要，包括醫療、社福和生活服務等各項需求，以讓這名長者可以自己照顧自己為目標來進行質的提升，目標涵蓋身心靈 3 方面的全人照顧。
圖／joyce huis @ Unsplash
新角色「個人獨立工作者」：負責資源整合與協調
Age UK 整合服務計畫試辦計畫初期將參加者設定為醫療體系的「高風險群」，也就是醫療體系利用率最高的一群人，他們可能是身體有 2 種以上的慢性病，並且在過去一段時間中較頻繁進出急診室等；因為英國的公醫制度下設有所謂的「GP」（General Practitioner，類似臺灣的家醫師），因此從 GP 轉介來的參與者是重要的來源。另參與者必須自願加入這個計畫。
整合服務計畫的另一個特色是加了個人獨立工作者，也就是 PIC，因為計畫是圍繞患者或客戶來連結不同的專業，因此需要有一個負責內部整合和外部溝通的窗口，PIC 所扮演的正是這樣的角色。PIC 會先與計畫參加者透過「引導式對話」，了解如何以非醫療導向的「提升幸福感」作為主要照護目標，列出照顧計畫，然後導入相應的資源來達成計畫。
在 Age UK 的設定中，PIC 的職責特質是能夠很快與參加者建立關係及信任感，並擅長溝通，所以不必由傳統照顧體系中的醫護或社工背景來擔任，甚至有時候非專業人士更好，然後和志工搭配來提供服務。
圖／@ Age UK fb
賦權與賦能參與者自立照顧
賦權（empower）和賦能（enable）參與者自立照顧，是 Age UK 整合照顧服務的精髓，而在設定目標方面，通常介入手段是以非醫療為主，或醫療只是輔助。「這個計畫最值得借鏡的部分就是不同資源間的串連和志工角色的導入。」弘道老人福利基金會主任黃珮婷指出。因為弘道全省設有多個志工站，也提供全包式（All-in-one）長者照顧服務，因此黃珮婷也一起到英國去研修，希望可以從組織的角度更有效的將 Age UK 社區型的整合照顧服務導入到臺灣。
以學員在英國訪視的一個客戶為例，以輪椅代步的南茜老奶奶的先生過世了，因為過去都是由先生開車載她出門，所以先生過世後她基本上無法出門，也因此變得畏縮、沒有自信，連自己愛做的編織都不做了。
整合服務計畫的 PIC 透過數次訪視後，了解南茜奶奶的狀況和需求，設定了「讓她可以用大眾運輸系統出門」的目標，從提升自信找到出門的理由，到帶著她出去，讓她學著怎麼使用，最後希望她可以自主完成這個行程，就是南茜奶奶參與整合服務計畫的內容。Age UK 整合服務計畫從 2012 年開始在一個點進行試辦，然後透過 3 階段的推展，截至 2017 年底全英有 14 個點在運行。
黃珮婷和陳美妃展示南茜奶奶的編織作品。攝影／楊寧茵
Age UK 整合服務的啟示：提高幸福感，勝過藥物治療
陳美妃本來就有社區有廣大的網路和超強的行動力， 到了英國看 Age UK 的整合服務模式，以及 PIC 如何以提供長輩幸福感為核心價值的照顧後，更讓她信心大增，確認自己走到正確的道路上，更要大步往前；在英國現場研修時，雖然語言是一大挑戰，但透過自己的專業背景和服務經驗，她能夠很快的把英國和臺灣的相同及相異點做比較，並不斷在心中想著不同服務在臺灣落地的話，會是如何、該怎麼做等。
2 週的研習結束回到臺灣，她立即聯繫相關單位，如高雄市政府長照科等，積極串連在地衛政與社政資源，期待促成更多圍繞長者需求的跨專業合作，共同打造延緩使用長照資源的新可能；她也看到 Age UK 的志工在長者服務中扮演的價值，重新設計志工站內的培訓課程，希望賦予志工更多的意義和角色，提高志工站的量能，成為長者服務的新動能。（註）
圖／Christian Langballe @ Unsplash
人生轉折契機：資深社區工作者的轉型之路
多年來一直在花東地區從事居家照顧服務的張淑婷是另一個 Age UK 的海外研修學員，長期在社區裡提供居家照顧服務並負責帶領團隊，張淑婷肯定 Age UK 透過實證方式、一步步在英國推展整合照顧服務的努力，「總部負責策略規劃、財務目標等的制定，地方則專注在與 GP 聯繫找到適合的參與者，提供服務。」
看到 PIC 的工作方式，則讓張淑婷非常羨慕，「沒看到他們花很多時間在處理文書作業、處理核銷等事務。主要的時間都是花在拜訪客戶、了解需求，然後和內部團隊溝通，結合正式與非正式、醫療與社福資源，為客戶佈建最佳的之支持體系，達成目標。」
結合實務界與學術界，推動青年參與，建立價值認同
「現在的大學普遍開始重視大學社會責任（University Social Responsibility，USR），鼓勵師生開始挖掘區域性的問題，並進一步發揮自身專業提出解決方案，促進區域的發展。」因為與花蓮東華大學的合作計畫，讓張淑婷有機會從產學合作的角度切入，不管是人才培育或服務輸送方面，都可以將自己的 Age UK 經驗充分加以運用，期望在臺灣新型態的長照服務萌芽之際，能效法 Age UK 的精神在社區裡建立新的照護體系、佈建有效的照護網絡，以造福更多人，「不只是長輩，還有更多的家庭。」
「我在 Age UK 學習時，體會到最深刻的是他們所傳遞的『服務價值』，無論是為長者創造幸福感，還是建立整合服務的資源，他們都是認同服務的價值並身體力行的執行，而我認為這是從服務價值的傳遞是在教育的體系中可以開始著手的。」張淑婷根據幾次的討論結果分析著。「社會工作尤其是，我覺得社區工作並不是只單純是個工作，更重要的是其背後的價值。」
圖／Emre Gencer @ Unsplash
「我想成為教育界與長照實務界的橋樑，促成學界與產業界的合作及連結。過往常常在帶領組織中的新人時，會發現這些青年的專業能力養成並不符合產業界現行的需求，這很可惜，但我會希望可以翻轉這個現象。」
「我覺得社區工作與長照服務最開心的是獲得的永遠比付出的多，尤其是一張張可愛的笑顏。堅持做自己認為對的工作，也期許自己成為他人生命中最美的祝福。」張淑婷充滿熱忱的說。（註）
註解：填寫銀享全球問卷，了解更多 Age UK 整合服務研習的後續發展
作者
楊寧茵
銀享全球共同創辦人。曾任職臺美的報紙、電視、網路等不同媒體，曾獲美國新加州傳媒（New California Media）年度最佳專題報導、最佳即時新聞報導和最佳多重優秀報導等榮譽；在矽谷高科技公司擔任全球公關和市場行銷主管多年。除銀享無國界外，還開設「第 3 人生」專欄，以全球為經、以本地為軸，探討並提供個人及社會如何以更積極正面的態度面對人生第 3 幕的總總可能和不同想像，鼓勵每個人自己的老年自己設計，活出幸福晚年。
本文由銀享全球授權轉載，原文刊載請見：【銀享專題 ── Age UK 篇】翻轉長照亟須創新思維 ── 新長照 ABC：整合、團隊、在社區
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