取自台北大學社會工作學系助理教授王品於2014年3月26日的街頭民主演講，本文獲 我是社工，我不「服」授權刊登。

文/台北大學社會工作學系助理教授 王品

我想用兩個問題來談服貿協議對台灣的老人長期照顧會發生什麼影響。第一個問題是：服貿開放第一波，為什麼是「醫療」與「老人及身心障礙照顧」最先被出賣？第二個問題是：服貿引進的一股資金海嘯，瞬間灌入台灣的長期照顧，將會發生什麼後果？

第一個問題：服貿開放第一波，為什麼是「醫療」與「老人及身心障礙照顧」最先被出賣？

先從「海峽兩岸服務貿易協議」與台灣老人長期照顧的關聯講起。服貿協議「特定承諾表」（市場開放清單）上有12項（實質上是10項）開放部門：(1)商業服務業，(2)通訊服務業，(3)營造及相關工程服務業，(4)配銷服務業，(6)環境服務業，(8)健康及社會服務業，(9)觀光及旅遊服務業，(10)娛樂、文化及運動服務業(視聽服務業除外)、(11)運輸服務業，(12)其他。

其中最顯眼的是第八項「健康與社會服務業」，協議的內容是允許大陸服務提供者，與台灣服務提供者，以合資／合夥形式來台設立並營運三種服務：醫療服務、老人福利機構與身心障礙福利機構。

「社會福利」變「社會服務」？

醫療、老人與身心障礙，這三種服務在我們台灣社會會說是「社會福利」，而不是「社會服務」，表示他們不只是一般服務業，而是福利服務。因為他們的本質是與人的生老病死密切相關，不管是有錢人或沒錢人，誰都需要、誰都少不了。所以醫療、老年照顧、與身心障礙照顧這樣的服務，不屬於「可買可不買」的奢侈品，而是人人都需要的「人生必需品」，因此應該是「非賣品」。為什麼人生必需品、人生非賣品有一天會突然出現在我國的貿易「出賣」清單上？

一個黑箱，後面是一串黑箱

今天服貿會偷偷摸摸把「老人及身心障礙福利機構」這樣的長照服務端上桌，成為第一波兩岸投資營利項目，反映出來的問題絕對不只是服貿這一個黑箱，而是後面早就有一系列的「政府出賣長照」黑箱，逐步運作出來。我今天就是要向大家報告這一系列的黑箱，並且說明，因為在我國長照政策制定過程中發生這一系列的黑箱作業，所以我們喪失了對政府的信任。

「老人及身心障礙者福利機構」這樣的長期照顧服務，與「醫療」這樣的急性健康照顧服務，會被政府納入服貿第一波市場開放清單，其實一點都不令人意外。因為這兩項服務的「買單者」已經是、或未來將會是台灣的「社會保險」。

台灣「醫療服務」的買單者不是看病的人，是「全民健康保險」，而「老人福利機構」很可能在不久的將來也會由新開辦的「全民長照保險」買單，而不是住在養老院的人。以台灣的健保為例，在社會保險支付架構下，醫療院所提供服務後的收款對象是健保局，財源來自全民（全體納保者），個別病人很容易有個錯覺，覺得這個服務是免費的。

我們已經看到，台灣自從有了「全民健保」，醫院的心態已經變成鼓勵大家多多使用醫療服務。未來如果有了「全民長照保險」，老人機構是不是也會鼓勵大家多多來住老人機構呢？這種「賺全民健保的錢」，穩賺不賠的生意，誰不搶著做？則未來全民健保、全民長保可能會形同業者的提款機，兩個保險的財務負擔都將更加不可想像。這樣沉重的財務負擔放在快速少子化的台灣年輕世代身上，公平嗎？

「長照上路」：馬總統的兌現壓力

為什麼政府要積極幫助財團資金進場投資長照服務？原因是一張競選支票。馬總統2008年競選總統時，承諾會於任內「讓長照保險上路」。但第一任結束，長照政策毫無進展，我們並沒有看到政府認真建立台灣的公共長期照顧服務。進入總統第二任，政府動作快馬加鞭，但卻是把長照推向營利化的動作加速。

當馬總統急於兌現政見，但長照服務成長緩慢，怎麼辦？馬政府提出的解藥是開放讓財團進場投資與經營長照。

因此我在這裡提醒，請大家把服貿在「非金融服務」與「金融服務」的台灣開放項目，放在一起同時檢驗。並特別去留意那些從金融業到服務業，一路開放，讓服務業成為金融業垂直整合的「營利標的」與「投資標的」的項目。「老人福利機構」就是這樣的一個例子。我們還要檢驗政府是如何幫金融業打通任督二脈，方便金融業將社福整盤通吃。

服貿在「金融服務」的台灣開放項目，放在「特定承諾表」（市場開放清單）第26頁，包括開放「保險」、「銀行」、「證券」等來台設立機構、參股（評等或投資）、以及放寬投資限額。大陸金融業與服務業會怎樣連手搶進「老人長照」呢？

台灣長照：政府退場，金融進場

我國對於金融業投資社會福利事業的相關規範是什麼？這要從2012年說起。2012年開始，行政院密集召開多次跨部會會議，定調長照要逐步營利化。政府決定採取「平行機制」：一方面讓現有（非營利）「財團法人」繼續經營長照服務，另一方面政府決定修改相關法規命令，首次開放讓（營利／私人）「公司法人」參與長期照顧服務業，以便放寬保險業的大筆游資能夠投資老人長期照顧機構。

第一個黑箱：財團進軍長照

讓財團資金能大舉進入社會福利的關鍵「黑箱」事件，是2012年保險相關法規命令的修定。金管會於2012年12月28日突然偷偷修訂了一項法規命令，「保險業資金辦理專案運用公共及社會福利事業投資管理辦法」，並正式依行政程序法開始預告，7日後即自動生效。該條文修正要點有三：

1. 新增「社會福利事業」為保險業投資項目，且保險業之投資額最高可達被投資之「社福事業」資本額之35%，為保險業投資其他項目資本額上限（最高10%）之3.5倍。
2. 明訂保險業投資之社福事業，可發行証券化商品。
3. 保險業投資社福事業，總共可佔被投資對象「資本額35%」加上「證券化商品10%」。

保險資金投資法規修正產生的影響

1. 讓保險業有權插手且主控社福事業。違反「老人福利法」第37條「老人福利機構不得兼營營利行為」的立法精神，背離照顧公共化的精神。
2. 商業保險資金運用之職責，在於產生利得、回饋金主。此次修正條文正是迎合此性質，以方便保險業利用社福事業營利。
3. 營利邏輯導致進一步允許社福事業發行証券，明目張膽、正正式式將社會福利服務商品化。
4. 長照是勞力密集、愛心密集、耐心密集之服務，而且我國至今尚未建立長照制度，相關規格尚在訂定與發展中，遽然引進商業保險資金，以營利為出發點主控長照事業，必然導致種種負面效應：

包括>>

(1) 營利長照公司遵行市場法則，在商言商，政府要如何管理與定價？如果營利長照公司僅提供昂貴商品，社會普遍負擔不起長照服務，恐將引發「長照海嘯」，造成眾多老人最後被家庭遺棄。(2) 長照是勞力密集業，營利長照公司的高利潤將從何而來？是靠剝削（女性）員工及入住老人嗎？(3) 營利長照公司非常有可能會設定以有錢人為服務對象，提供高價位服務。當有錢人自費買到了優質長照服務，則可能不願再加入公共長照保險，導致台灣永無機會建立妥善的公共長照制度。

從此項保險投資法規的重大修改可見，保險業500億游資想將台灣的長照服務垂直整合，從賣保險、到賣服務、再一路包辦到賣「長照概念股」。針對此社會福利商品化的危險走向，民間團體快速在2013年1月9日召開「政府見利忘義，長照鋌而走『險』」記者會，抗議行政院、金管會不顧人民權益，偷渡保險業財團進入長照。抗議團體包括婦女新知基金會、普及照顧政策聯盟、老人福利推動聯盟、台灣女人連線、中華民國家庭照顧者關懷總會、台灣勞工陣線，以及長期關心台灣長照發展的立法委員林世嘉委員、尤美女委員、李應元委員等。但政府不理會社會抗議，該命令一字不改於2013年1月17日修正發布。

第二個黑箱：商業保險保費減稅

緊接著，為了讓「商業長照保險」的保單好賣，保險業者遊說政府減免賦稅，這是第二個「黑箱」事件。財政部於2013年1月公開表示，考慮修定「所得稅法」，除現行每年2.4萬元人身保險等保費列舉扣除額之外，將考慮把個人購買「商業長期看護險」之支出，新增為綜合所得稅之特別扣除額項目。此議一出，社會批評國家稅收會短少、貧富差距會擴大、而國家則會持續推卸辦理公共全民長期照顧保險之責。強烈的社會批評讓財政部打消此議，但暴露出政府替財團修法的黑箱本質。

第三個黑箱：老人福利開放營利

除了讓保險游資投資長照服務，政府高層更於2013年6月初，公開表示未來將修正《老人福利法》，開放讓營利業者「經營」長照等社會福利機構。

第四個黑箱：服貿出賣長照

政府出賣長照的最後一個動作是2013年6月21日簽署「海峽兩岸服務貿易協議」，裡面竟然包括開放中資可來台合資設立養老院及身心障礙福利機構。

以上一連串的事件正說明，雖然政府在2010年就把「長期照顧服務法」送入立法院審議，好像要認真建立台灣的長期照顧制度，但真正攸關台灣長期照顧制度的每一項重要決策，政府幾乎都採黑箱作業，每一項決策結果的曝光皆引起社會極大的批評。因此是政府自己的黑箱手法摧毀了社會對政府的信任。

第二個問題：服貿引進的一股資金海嘯，瞬間灌入台灣的長期照顧，將會發生什麼後果？

服貿協議的開放清單第八項提到，「允許大陸服務提供者在台灣以合夥形式設立小型老人及身心障礙福利機構。」「小型老人福利機構」是什麼？

「小型老人福利機構」是什麼？

在我國《老人福利法》第36條第2項規定，「經許可設立私立老人福利機構者，應於三個月內辦理財團法人登記。但小型設立且不對外募捐、不接受補助及不享受租稅減免者，得免辦理財團法人登記。」又《老人福利機構設立標準》第7條第2項規定，「小型長期照顧機構或安養機構，其設立規模為收容老人5人以上、未滿50人。」

簡單說，「小型老人福利機構」實質上就是營利的公司，其存在是因為我國老人長照的法規趕不上現實需求，造成立法當時妥協於現實，讓既存的營利公司繼續經營，而有老人機構二元化的問題：一方面有「大型非營利（財團法人）機構」，另一方面有「小型營利（公司法人）機構」。

小型營利老人機構對我國長照政策的影響

「小型營利老人機構」數量有多少？根據內政部統計處年報，2012年底我國全國公私立老人長照機構（不包括護理之家）有1,045所，其中「私立小型老人機構」就佔897所（86%），其他「公立機構+公設民營」共38所（4%），「財團法人（非營利）」共110所（11%）。如果以小型機構的照顧能量（床位數）來算，達到全國長照床位總供給量六萬多床的76%（四萬多床）。從就業人數來看，2012年全國公私立老人長期照顧機構工作人員21,506人，其中小型機構14,717人（68%）。小型機構總共雇用照顧服務員8,993人（61%），護理人員3,089人（21%），社工569人（4%）。

數量使然，「營利小型機構」對我國老人長照政策的發展影響力相當大。而這正是台灣社會現在討論建立長照制度時所必須認真面對與討論的一個問題。就在台灣社會才要認真來討論這些問題時，如果服貿通過，所帶來的資金海嘯瞬間灌進台灣的小型老人福利機構，會有什麼後果？我以韓國與日本兩國的實例來說明。

資金海嘯瞬間灌進長照的後果：
(1) 製造大量濫工作：低薪化、貧窮化、過勞死
(2) 照顧工作人力荒將導致老人虐待發生

【韓國的例子】

韓國在2008年開辦老人長期照護保險，並開放營利業者投資經營長照。隔年，韓國政府選在長照保險施行一周年紀念日的前夕，2009年6月25日，發表五大成果：其中包括「長照基礎建設擴大」、以及「創造社會性工作機會」等。

韓國的民間團體也選擇在長照保險開辦一年後，公佈他們的研究發現，讓社會看清真相。「韓國社會公共研究所」（Public Policy Institute for People, PPIP）的諸葛賢淑研究委員，在2009年6月30日公布「韓國長照保險施行一年」研究報告。韓國民間研究發現，政府的成果報告其實是來自「使用者滿意度調查」，因此掩蓋了長照「供需結構」上的重大問題，也就是說政府根本忽視將自由市場理論導入福祉領域所引發的嚴峻問題。以上述「長照基礎建設」與「就業機會」兩個面向來分析政府成果背後的真相：

政府成果「基礎建設擴大」vs. 民間批判「政府製造了供給過剩的問題卻袖手旁觀」

政府說韓國長照保險實施後服務量大增，長照機構增加1.4倍，居家服務增加2.1倍，教育機關增加10倍，照顧服務員增加46倍。但是民間研究發現，長照機構使用率未達18%。且在獲利較低的地區，長照機構和居家服務全面不足。公共的長照服務只占全體服務量3%，毫無影響力。

人力方面，完成訓練取得韓國照顧服務員資格者有45.7萬人，但實際走入第一線長照工作的僅12萬人，占全體的26%。為什麼受完訓的人不願意走入長照職場？民間研究發現原因是開辦長照保險的同時，也開放營利業者進場經營長照，造成長照服務供給過剩的現象。業者為了搶使用者就出現惡性競爭（包括把長照保險所要求的「自負額」免除這種有道德爭議的優惠措施），結果不僅無法提升服務品質，且因為勞動力過剩而出現惡劣的薪資及勞動條件。也出現長照機構為了生存而不當請款的行徑。民間的調查發現，近六成的長照從業人員不認為大量快速暴增的長照機構競爭，有助於長照服務品質的提升。

政府成果「創造工作機會」vs. 民間批判「創造爛工作的無恥政府」

政府說，長照保險創造出的工作76%是照顧服務員的工作。但民間研究發現，長照機構裡照顧服務員的勤務為12小時兩班制的人數比率最高（44%）。另一方面，居家服務的照顧服務員，月薪未滿韓國基本工資水準（90萬韓元）者占全體的55%。居家服務員一週工作時數無法達到40小時者占最多（32.6%），因為無法獲得更高之工作時數，所以月薪偏低，且僱用條件不穩定。民間研究總結：照顧工作勞工惡劣的工作環境最終直接影響到服務品質的提升，因此發展優質服務是不可能的。

【日本的例子】

日本在2000年開辦長期照顧保險，12年後，2012年7月16日出刊的日本最權威的經濟雜誌《日經Business》第1650期，對日本長照開辦以來的重大問題，以及未來的嚴峻挑戰作出長達22頁的深度報導。開場第一篇的標題叫做「監視器看到了」，講的是老人照護機構裡「看不見的恐怖虐待」。

在「照顧員」與「老人」法定人力比1：3的日本老人養護機構，竟然還是發生虐待的問題。為什麼？

先說明一下，台灣長照機構的照顧服務員與老人住民的人力比，最高規格的是失智症照顧，白天1：3，但夜間降到1：15。人力比第二高的是長期照護機構，白天1：5，夜間降到1：15。

《日經Business》報導，日本千葉縣一家叫做「風之村」的老人養護機構，配備了比日本法定人力比1：3還高的1：2人力比，但是照護現場還是陷入人手不足的狀態。因為洗澡時間需要較多人手進浴室幫忙，導致剩下的照顧服務員就必須1人照顧10人。

報導指出，日本老人機構虐待事件發生的背景是，日本在2000年開始實施長照保險，老人機構一夕暴增，各機構陷入照顧員人力荒的窘境，照護現場瀰漫著疲憊與棄守的氣氛。老人養護機構從2000年350間，五年後（2005年）成長到1,406間，十年後（2010年）達到4,144間，10年間膨脹了12倍。

這段期間日本的照顧服務員人力也增加了。根據厚生勞動省的調查，照顧員人數從2000年的54萬人，增加到2009年的134萬人，但還是完全追趕不上老人機構增設的速度。

也因此，從那時候開始，日本開始出現以前從未出現過的養護機構虐待案件。通報出來的案件數通常只是冰山一角，實際發生數絕對數倍於此。因為虐待通常發生在工作人員較少的深夜，而且多數的受害者是重度的失智症者，因而無法指控加害者。直到家屬或親人以隱藏式攝影機拍下情況，有些虐待案才被揭露。

施暴的根本原因是什麼？日本的研究者發現，「當人手不足，又忙得不可開交時，充滿壓力（stress）的照顧員面對那些失智症者和不聽話的入住者，就容易突然失控而施以暴力」。

可見，全民長照保險開辦、加上營利業者進場，導致長照機構搶人大作戰，結果是嚴重的人力荒，人力荒的結果是照顧現場人力不足，僅有的人力在勞動條件不合理的狀況下，就容易發生虐待的事情。

從上述日本與韓國的例子可以明白，當大量投資資金瞬間湧進長照，對照顧工作者與受照顧者都是一場災難，絕非福氣。

服貿引導長照發展：偏重機構式、昂貴照顧；不發展社區式、便宜、輕度支持服務

而在台灣長照服務基礎建設尚不足的當下，如果開放大陸資金來台投資長照，則台灣的「長照災難」將不只是人力荒與老人虐待，還包括未來台灣的長照服務類型（以及未來長照保險的給付項目）將主要是「機構式、昂貴、重度照護」服務，而非「社區式、便宜、預防性、輕度支持」服務。但是誰想去住老人機構？大家都是想住在自己家裡愈久愈好。所以服貿大量大陸資金灌進台灣老人福利機構，會發生什麼災難性的影響？

換個說法，這種「只有重度照護，沒有輕度支持」的老年長照設計，有什麼問題？我們可以用醫療來類比。想像一下，如果台灣的醫療不是像今天這樣，有著「大量、便宜、社區化、預防性的輕症診所」，而是只有「少量、昂貴、集中在都會區、治療重症的醫院」，台灣人的健康會是什麼狀況？大家會因為負擔不起昂貴的醫療費，小病不就醫，熬熬熬到重症才去醫院、或是直接去掛急診。如此全民怎麼可能健康？整體醫療支出又怎麼可能便宜？

老年長照也是一樣的道理，要追求健康與生活品質，重點是平時預防性的保養，也就是需要「大量、便宜、社區化、支持性、預防性」的長照服務，早早就開始協助老人自理生活。相反的，如果台灣缺乏預防性的社區輕度支持服務，而只有提供重度失能者的「昂貴老人機構」，許多老人會因為想省錢而撐撐撐、不去使用任何長照服務，最終因為不當消耗力氣而提早失能、或從輕度失能快速惡化成重度失能，最終導致台灣更多老人、更早開始使用昂貴的機構式照護，也就造成台灣老人與長照政策的雙輸。而從照顧工作者的角度看，當一個國家只發展「重度失能昂貴老人機構」，意味著長照工作等於照顧重癱、臥床等重度失能老人的沉重工作，因而國民就業意願低落，導致長照服務高度外勞化，並進一步衍生外勞人權問題。

很不幸地，目前政府的長照政策的確是走向偏重「重度照護」，而不積極發展預防性支持服務。也因此，民間「普及照顧政策聯盟」與立法委員吳宜臻委員於今年二月，公開向政府提出建言並提醒國人，如果我們因循苟且，不願尋求新思維、新作法，來日必將眼睜睜看著「重癱＋外勞＋健保」三合一現象拖垮親情和整套健保制度。

台灣長照需要新思維：社區整體照顧服務

普照聯盟認為，長照應導入預防性照顧的新思維，將重點放在縮減老人失能程度/時間，提升老人生活自理能力與生活品質，力求減少長照體系因照顧重度失能而來的沈重負擔，使長照服務成為有以想像、能夠合理提供。如此，照顧服務將不再僅是沉重的工作，也不再皆須符合高度專業規格，社區現成人力即有能力因應大部分照顧需求，可望形成「自在老、輕鬆顧」的良性循環，讓各地社區有機會逐步整備符合其需求之長照服務類型及人才。這套規畫的原則是依據被照顧者的需求與失能程度區分為「核心」與「外環」服務，讓便宜的外環服務發揮預防功能，壓縮與延緩昂貴的核心需求，並為社區居民創造在地工作機會、發展社區長照人力與長照服務能量，這就是所謂「社區整體照顧服務」。

長照政策新思維的四個價值目標為：
1. 輕重兼顧、積極預防並縮減重度需求
2. 長照與醫療二元分工
3. 有生產性福利的新思維
4. 應實踐在地民主與因地制宜，建立地方區域性的長照服務審議機制

就在我們台灣社會開始認真討論、著手建立我們想要的長照制度之際，服貿把長照出賣了。所以我今天的報告是要提醒大家，我們千萬不能讓服貿的資金海嘯進場替我們決定台灣的長照樣貌以及我們的老年處境。我們要把服貿擋下來，台灣的長照才有機會長成我們想要的樣子。