照護的邏輯：病人為何不應被視為醫療市場裡的消費者？／《照護的邏輯》書摘
編按：
左岸文化於去年（2018）11 月出版《照護的邏輯：比賦予病患選擇更重要的事》一書，作者安瑪莉‧摩爾（Annemarie Mol）以荷蘭糖尿病患為研究對象，以田野式觀察將醫療分為「照護的邏輯」和「選擇的邏輯」2 種類型。本文摘自第 2 章「消費者或病人？」一文，作者分析在「選擇的邏輯」下，病人就像顧客一樣自由選擇醫療商品，卻必須對選擇負完全責任；而「照護的邏輯」則不認為病人真的有辦法做出選擇，應由照護人員與團隊提供完整的醫療協助。
作者在此章節裡以 LifeScan 公司推出的新型血糖檢測機 EuroFlash 廣告作為出發點，探問廣告如何讓糖尿病患在大量的商品廣告選擇下，反而失去獲得適當照護的可能。本文從作者寫信給 LifeScan 的總公司「嬌生」詢問廣告使用許可談起，帶出醫療商品的「商品化經營」與照護專業的相互辯證。
「照護的邏輯」和「選擇的邏輯」各自具有許多不同版本。本章將從座落在市場形式的「選擇的邏輯」出發，對照出「照護的邏輯」的特殊之處。當我們使用市場的語言時，病人被視為「消費者」。他們自掏腰包換得健康照護，這意思是說，如果照護是免費從天上掉下來的禮物，病人或許會自然而然產生感激之情。
但是，當照護成為病人金錢交易的結果，這意味著病人無需對自己接受的照護出現感謝的念頭。市場的語言賦予病人有資格以金錢衡量健康照護的價值，病人的需求面也可以取代照護的供給面，成為健康照護遵循的目標。選擇的邏輯指出，只要照護的供給方去符合需求方，病人就能掌握照護的主導權。
然而，對於病人來說，轉型成為消費者，真的比較好嗎？我並不會提及市場化過程的所有面向，我想聚焦討論的是，在諮詢室裡發生的點點滴滴：在諮詢室裡的病人就是想要急切購物的消費者嗎？還是有什麼不為人知的事，隱藏在諮詢室一道道的門後？
圖／Kate @ unsplash
醫療的世界：建立目標群體或依照個案討論？
我寫信給嬌生公司（Johnson & Johnson），迎來了一位訪客。這位年輕而友善的女性，來自於行銷部門，覺得這涉及她的工作，又很關心她的客戶，熱切地想從我的批評中學到一些東西。她探問我的想法到底是什麼，為什麼我會對這則新型血糖檢測機的廣告感到不舒服？
我還不是很清楚該怎麼回答，於是我告訴她，我先前訪談一對年長夫婦的故事。那位老先生患有糖尿病，而他們無法外出渡假，因為太費力了。觀光巴士會在晚上 8 點抵達旅館，但是老先生通常在傍晚 5 點半吃晚餐。這樣的狀況要如何處理？隔天，晚餐在 7 點鐘開動，晚餐的咖啡還搭配著一塊蛋糕。老先生該不該吃呢？這太複雜了。觀光行程粗暴地破壞了日常作息。
我這樣告訴眼前的行銷經理，像你們這類的廣告，就跟這些故事有著強烈的對比。這些廣告力圖表達：假如你使用 EuroFlash 血糖檢測機，任何事情都有可能，一切都在最佳狀態。如果有了 EuroFlash，你還無法登山健行的話，就真的是你自己的錯了。
為了讓產品上市，辨別其目標群體很重要。前來拜訪的行銷經理向我展示了一張精心設計的表單，上面呈現 4 類與血糖機相關的目標群體：具備充分知識又有許多要求、具備充分知識但要求較少、不具充分知識但仍有許多要求，以及最後一種，不具充分知識且要求不多。在我研究過程裡，勢必多少會遇到近似於這 4 種人群。
圖／rawpixel @ unsplash
但是，在健康照護的世界中，我們真的應該開始將人群分類成一個個的目標群體嗎？這並不符合照護的邏輯。為什麼？嬌生公司行銷經理提到，登山廣告鎖定的目標群體是像「你和我這樣的人」，剛好有助於我說明。這種表達方式預設了「你和我這樣的人」聰明又有能力，在安排登山活動上沒有問題，即便其他人覺得滿困難的。
然而，事情並不是如此簡單。如同我們談話的那天，我十分感激她能夠前來拜訪我。當天我的身體很不舒服，因此我只能和她聊聊，沒有力氣前往她的辦公室一趟。以那天的狀況，散步在山林中，無論多麼吸引人，都遠遠超出了我的能力範圍。我並不屬於她的「你和我」類別。
對此，照護專業並不陌生。他們不會將 1、2 個社會學式的標記作為分類基準，相反地，如果他們提供的是良好的照護，他們必定會針對特定個人的特定情況進行探問。「你好嗎？」是一位好的醫事人員可能會提出的問題。「你是不是沒辦法外出，即便是 1、 2 個小時也沒辦法？那對你來說一定很困難。」對於那些辦不到的事，照護的邏輯也會納入。人人都能前往諮詢室訴苦抱怨（在一個適當的程度內），即使那些「像你和我一樣的人」也可以。
圖／Kendal James @ unsplash
照護的邏輯：從病人的需求出發，成為醫療團隊中的一員
在照護的邏輯中，脆弱性被視為人生的一部分。不過，照護專業不僅接納「人總有需要幫助的一天」這樣的觀念，也拒絕棄守任何一個人。但銷售人員會放棄。如果有一群人，沒有任何東西可以賣給他們，他們就會從「目標」群體裡被去除。那些「不具充分知識且要求不多」的人們，不會購入血糖檢測機，即使他們免費獲得一臺血糖機，他們也不會使用。在市場中，持續鎖定這種消費者是很糟糕的投資。相反地，照護的邏輯並不是從人們具備多少知識或要求出發，而是從他們需要什麼出發。
因此，照護專業不會捨棄他們的病人，而是持續進行各種嘗試。我在諮詢室等候時，有一位醫師說：「對於下一位病人，我們並沒有什麼期待。我不想再督促他，瑪麗亞（糖尿病護理師）也不想那麼做。那沒有意義。他只是沒有好好照顧自己。不過，幸好他都有規律地來進行檢查，這樣我們可以持續讓事情運作。」醫生和護理人員不再對病人施壓，但仍以臨床上典型的軟硬兼施，持續照護他。他們聆聽病人的故事，並回答他的問題。（「如果我只有輕微的發燒該怎麼辦？」「我要請假還是去上班？」病人問道。「你不用量體溫啦！」醫生這麼回應）
我並不是要浪漫化醫事人員在診間確保照護運作的作為。但是即使在這些不盡理想的情況下，健康照護人員也不會把病人當做是失策的投資而排除。
圖／rawpixel @ unsplash
在「選擇的邏輯」的市場版本中，消費者被分成不同的目標群體，這讓產品更容易找到速配的潛在買家，也使廣告更有效率。那些想要自由的人，就給自由的願景；至於那些對自由願景沒有太大興趣的，就給比較簡易的款式；至於那些不被任何消費所誘惑動搖的，則被閒置一旁。
照護的邏輯則不同。重點不是健康照護的實作就一定不會把人群分類，而是，很多情境的健康照護分類是根據「第一型糖尿病」和「第二型糖尿病」：門診組織的方式、為了課程和病友互助而將不同的病人匯整起來、安排付款方式、進行科學研究。
然而，診斷的分類並非立基在人們欲求的事物上，而是「可能的需求」。更進一步來說，在照護的日常實作裡，這些分類會瓦解。實際的照護所關切的，是在特定情況下，特定的個人所遭遇的特定問題。照護的藝術在於了解各個不同行動者（醫事人員、藥品、機器、病人和相關人士）如何以促進或穩定病人狀態為目的，共同達成最優質的合作。
什麼事該做，又如何分工？在照護的邏輯裡，病人們並不是目標群體，而是整個照護團隊的關鍵成員。
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