褚士瑩專欄【阿北私會所】重症病患當前，要把持規定拒收，還是救人要緊？

編按：

NPOst 邀請資深國際 NGO 工作者褚士瑩阿北隔空問診（大誤），回答關於非營利工作領域的問題。無論你是志工、NPO／NGO 工作者、捐款人、有志投身公益者，都可以來填表單問問題喔！褚阿北每週將抽出 1-3 個不等的問題來回答，現在就來舉手發問吧！

陷入矛盾的倫理關懷者：

有一家醫院，非常遵守健保局的規定，每天最多只看 50 個名額，多了不看，以維持合理的醫病關係比。此外，這間醫院也不看重症，以維持優良的治癒比例，該醫院每個醫生都被奉為神醫。

另一家醫院，也表示非常抱歉，因為已經超過健保局所規定的醫病比例，實在不能再看了，醫生也有些疲憊，恐會影響治療品質，醫院環境品質也跟著下降。但因為病人是重症，不施予治療就會有危險，因此醫生最後還是冒著降低治癒比的風險勉強幫忙治療。結果病人是被治癒了，卻因為不合法而被開罰。

同樣的例子也可以套用在律師（只接容易勝訴的案子，所以能維持良好的聲譽）或其他行業身上。但如果我是前述那位重症患者的親人，我知道很不應該，可我真的會很感謝第 2 間醫院。只是，我朋友卻說這樣想是不應該的，因為或許第 1 間沒有違法，但不合乎道德，但第 2 間雖合乎道德卻違法，而且在那種超出負荷的醫療品質之下，這一次救活了或許只是幸運，還有很多其他病人可能因為其糟糕的醫療品質而喪命。

可是縱觀社會，這 2 種情形卻是層出不窮。我們究竟該怎麼想、怎麼選擇呢？

鼓起勇氣，為自己決定立場的褚阿北：

醫療是「人權」還是「福利」？醫院提供醫療的時候，是不是應該考慮「效益」？

合法重要，還是救人要緊？

在加拿大，一個患遺傳性囊腫纖維症（cystic fibrosis）的病人，比鄰近的美國多出 10 年壽命。

平均來說，加拿大病患的死亡率，將所有變數考慮進去之後，還比美國病患要低 1/3（34%），主要的區別，是 2 個國家醫療健保制度的差別。

美國是一個講究「效益」的國家，所以全民健保一直無法順利推展；而加拿大是一個講求「人權」與「公平」的國家，所有納稅義務人是都同時擁有健保的保護 。

如果拿一個沒有健保的美國公民，跟一個有全民健保的加拿大公民，2 個相同病症、嚴重程度一模一樣的病患放在一起比較，就會發現這個加拿大人的死亡率，比美國人低了 77%。

臺灣跟加拿大一樣，是一個有所謂「全民健保」的國家，所以可能無法理解美國崇尚將醫療由「市場機制」決定，對於弱勢者帶來的傷害有多大。一個得了重病，但因為沒有健保、付不起醫藥費的美國人，開車過了邊境到加拿大的醫院去，加拿大的醫生應該怎麼辦？是應該按照規定拒絕沒有加拿大健保的美國人看病，還是救人要緊，先破壞規定收了病人再說？

如果你認為醫療是有合法納稅的人才可以應該享有的「福利」，即使是國民，沒有納稅對國庫有貢獻，都不配享有，更別說是合法或非法進入自己國家的外國人，當然會覺得加拿大醫院不應該收這個病患。實際上，在美國許多醫院，如果一個上門的病患沒有任何健保，或雖有健保，但醫院不受理該健保業者的保戶，病人又沒有足夠的現金跟信用卡可以全額自付住院醫藥費，就極有可能被拒收，見死不救。

如果你認為醫療是「人權」，就會支持無論如何，醫院都先收病人再說的做法。因為你相信每個人的生命都一樣寶貴，沒有任何一個生命在這個世界的存在是「非法」的，不能因為現實的考慮而傷害人道精神──這就是以德國為首的歐洲政府，前 2 年接受敘利亞難民的態度。

這 2 種想法，各有利弊，我不相信有一個正確答案，但我相信每個人要清楚知道自己選擇的立場是什麼，雖然這是一個困難的決定，可是請你一定要有能力選出一個，因為現實世界中很遺憾的並沒有「兩全其美」、「以上皆是」的選項。

同為效益，行動仍有別

你問題中的這 2 家醫院，就相當於主張加拿大醫院應該要有的 2 種不同作法。

這 2 家醫院，都是講求效益的，但他們奉行的「效益主義」，屬於不同的派別。

「效益主義」是什麼呢？用最淺顯簡單的白話來說，就是過去「功利主義」的現代翻譯，但因為「功利」聽起來太負面，所以現在都盡量翻成「效益」。效益主義強調「效益即至善」，而所謂的「至善之舉」，就是能夠促成最多數人的最大幸福的行動，相信決定行為適當與否的標準，在於其結果的效益程度。

拿著健保局規定「挑病人」的這家醫院，奉行的是所謂的「規則效益主義」（rule-Utilitarianism），認為人們若能因為遵守某種規則而達到最大效益，則遵守該規則就會是對的行為；反之，違反該規則就是錯的。如果每家醫院都能夠遵守健保局規定，醫師不會過勞，因此能增加醫療品質，所以遵守健保局規定才是合乎倫理規範的行為，我們不應該在任何情形下超收病人。

至於「來者不拒」超收病人的這家醫院，奉行的則是「行為效益主義」（act-Utilitarianism）這一派。在探討一個行為的對或錯時，會以「當下該行為」是否能產生最大效益來進行判斷。醫師過勞固然不對，但病人已經在眼前了，怎麼能見死不救？所以這時候，只有違規才能達到最大效益。

應該「按照規定」，還是可以「看狀況」？

在泰國緬甸邊境的梅道診所（Mae Tao Clinic, MTC），提供給沒有辦法在泰國得到醫療的緬甸難民與非法移工，在泰國的美索鎮上得到免費醫療的制度，就是為了「善」而破壞規則的「行為效益主義」。主持這家梅道診所的甲良族辛西雅醫生（Dr. Cynthia Maung），也因此被譽為「緬甸德蕾莎」，在臺灣也得到許多的讚頌與支持。

但是我們試想一個尷尬的真實情況，一個不是難民也不是移工，而是住在緬甸境內的貧民，因為沒有錢在自己的國內看病，可以選擇非法跨越邊境到泰國境內的梅道診所接受完整的免費醫療照顧，但是在美索鎮上的泰國本地窮人，如果生病了沒有錢看醫生，梅道診所應不應該接受這個泰國病人？

梅道診所作為一個接受各方捐助的 NGO，有沒有拒絕泰國病人的權利？

德蕾莎修女成立的「垂死之家」，可不可以限印度國民才可以入住？

那麼臺灣去泰國的遊客呢？我曾經就遇過臺灣去美索擔任體驗志工的年輕人，因為水土不服，所以每天大剌剌去梅道診所裡面接受免費的針灸治療。

「梅道診所不就是要幫助人的嗎？我就是那個需要幫助的人啊 !」

同樣的心態，也發生在從臺灣到澳洲打工度假的年輕人身上，為了節省飯錢，所以呼朋引伴一起去排隊領在地慈善組織發給當地流浪街友的免費熱餐，而且不只當場吃還帶便當盒去打包，當時在輿論掀起一陣譁然。

效益主義的中心思想，是每個人都應該在任何可能的情況下促進幸福，並避免不幸，這理論看來是很好的，但問題在於現實世界無法這麼簡單。就像醫療究竟是「人權」還是「福利」這 2 種想法的拉鋸，NGO 工作者面對困難的現實處境時，就像這個專欄當中曾經出現想要去跟警方自首的社工師案例，到底應該「按照規定」還是可以自己「看狀況」來破壞規則，並沒有一個正確答案，但還是同樣的觀念：雖然這是一個困難的決定，但無論再怎麼困難，請你一定要有能力選出一個，清楚知道自己選擇的立場是什麼， 因為現實世界中並沒有「兩全其美」、「以上皆是」的選項──以前沒有，現在沒有，未來也不會有。