編按：
「人的尊嚴是什麼？要怎麼死，在什麼時候死，難道這些真的不能自己決定嗎？」大塊文化於今 （2018 ）8 月出版日本人氣劇作家橋田壽賀子所寫《請讓我安詳、快樂的死》一書。現年 93 歲的橋田壽賀子積極展開她的「終活計畫」，並從生命經驗出發，提出對於安樂死的想法。
本篇摘錄自書中第 4 章「我想以安樂死離開這個世界」，作者從國家經費的角度與個人感受切入，並探討「消極安樂死可能嗎？」與醫生在通往安樂死之路上的角色，勾勒出日本安樂死議題的現況。
請幫傭用的是我自己的錢，所以要花多少錢是我的自由。不過，我的醫療費卻是國家出的錢。
我現在的年紀雖然屬於後期高齡者（指 75 歲以上老年人，65 歲至 74 歲為前期高齡者），但只要電視劇重播的版稅等年所得超過 145 萬圓，當年度的醫療費用就必須自付 3 成，但其餘的 7 成還是由國家出錢。換言之，對這個社會沒有任何貢獻的我，每年都在花費應該用來為社會做事的錢。這一點讓我十分過意不去。萬一以後生了大病，或是需要現在還用不上的社會照護設施來照顧自己的話，將會花費國家更多錢。
據說現在照護人員嚴重不足。雖然有很多人都在等著入住安養中心，但許多安養中心即便有空床，卻因為人手不足而拒絕讓人入住。
圖／rawpixel @ unsplash
對於自己占用了如此珍貴的經費與人手，我實在感到很抱歉。在自己還有錢的時候倒無所謂，但若是罹患失智症，錢用光了人卻還沒死、繼續花費國家的錢，這對我來說實在是很痛苦的事。雖然每個人的想法不同，但對我而言，這種長壽一點意義也沒有。
社會保障支出持續增長、忽視兒少保障的高齡社會
日本 2014 年的醫療、年金、照護等社會保障支出總額約是 112 兆日圓。其中醫療支出是 36.3 兆日圓，比起前一年增加了 2.0 ％。年金支出為 54.3 兆日圓，減少了 0.5 ％。包括照護在內的「社會福利等其他支出」則為 21.4 兆日圓，比前年度增加了 4.6 ％。
根據報導分析指出，雖然這是年金支出總額首度出現減少，但這是因為大家之前領得太多，所以現在遭到刪減。另一方面，照護等費用增加的原因，則是由於社會步入高齡化，使用照護設施的人變多了，因此支出總額的成長率年年翻新。
圖／Nicholas Green @ unsplash
日本針對老年人的社會福利支出占了社會保障支出總額的 11.21 ％，比起其他國家要來得多。相反地，針對育兒等家庭福利支出卻僅僅約 1 ％，比其他國家來得少。因此許多人都認為，政府應當盡量減少老年福利支出，將錢用在阻止少子化的政策上。
若以現在的狀態來看，日本的社會保障支出到了 2025 年將會攀升到 150 兆日圓。為了避免發生這種情況，首先被拿來檢討的，就是提高老年人的醫療費負擔。如今正在討論的方法，包括對每人每月的醫療自付額設定上限的高額療養費制度，以及提高後期高齡者的醫療院所負擔比例等。
根據厚生勞動省的推算，照護人員到了 2025 年大約會有 253 萬人的需求，但實際推算屆時恐怕只會有 215 萬人，預估大約會不足 38 萬人。換言之，接下來日本可能會變成老年人愈來愈難活下去的社會。
圖／rawpixel @ unsplash
國家經費的使用與安樂死不該混為一談
雖然如此，若以此為理由而主張「應當承認安樂死」，我認為並不妥。因為，「國家應該承認安樂死，以減少老年人的社會保障支出及醫療費」的論點，將會導致社會上出現「棄老」現象。
這個國家過去曾因為戰爭輸掉一切，而為它帶來如今這般富足與和平的，正是不斷拚命努力工作一輩子的老年人啊。既然他們過去為國家吃苦，如今國家守護他們、回報他們，也是理所當然。
不想為了自己花費國家的錢或寶貴的人力，這充其量只是我個人的想法。因為這種想法，所以我希望可以選擇「安樂死」。我只是單純在思考，假使其他人跟我有同樣想法，那麼安樂死最好可以成為一項明定的法律以供人選擇。
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我從來沒有想過要將自己的看法灌輸給他人，也沒有想要為了維護自己的尊嚴或自尊而高喊「不可以用國家的錢去看病。讓我們大家一起安樂死吧」。所謂「再活下去也沒意義」只是我個人的想法，並沒有受到身邊的人或來自社會的壓力。同樣的，將這種想法強壓在周遭或社會上其他人身上，也是絕不容許的事。
即使是尊嚴死，也遲遲無法「入法」
安樂死指的是積極加速死亡的發生。尊嚴死則是不進行無謂的延命治療。
安樂死在日本雖然不被承認，不過，全世界除了瑞士、荷蘭、比利時、盧森堡等歐洲各國之外，在美國新墨西哥州、加州、華盛頓州、奧勒岡州、蒙大拿州、佛蒙特州等 6 個州也是合法的行為。
另一方面，尊嚴死在美國及包括英國、德國在內的大部分歐洲國家，以及一部分澳洲地區和亞洲的臺灣、新加坡、泰國等國家都被承認。這些國家雖然都擁有充足的醫療資源，平均壽命也很長，但其中大半卻都制定有「尊嚴死法」。
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在日本雖然承認尊嚴死，卻和上述各國不同，不見任何相關法律。別說是安樂死，甚至連意義最相近的尊嚴死都沒有相關法律。
在 2012 年，跨黨派國會議員聯盟曾提出「臨終醫療之尊重患者意思相關法案」。但據瞭解，由於不治之症患者支援團體及身障者團體等提出意見，表示「法案可能威脅到必須依賴國家醫療福利維生的弱勢族群對死亡的自主權」，因此法案最終沒有成立。
取代安樂死法律、作為尊嚴死指南的，是厚生勞動省於 2007 年提出的「終末期醫療決定程序相關準則」。後來在 2015 年更名為「生命末期醫療決定程序相關準則」，只是將「終末期醫療」的用詞改為「生命末期醫療」而已，內容完全一樣。以主管機關來說，或許是想表明對當事人尊嚴的尊重吧。
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消極的安樂死，可能嗎？
取代安樂死法律、作為尊嚴死指南的，是厚生勞動省於 2007 年提出的「終末期醫療決定程序相關準則」。後來在 2015 年更名為「生命末期醫療決定程序相關準則」，只是將「終末期醫療」的用詞改為「生命末期醫療」而已，內容完全一樣。以主管機關來說，或許是想表明對當事人尊嚴的尊重吧。
不過，這項指南的內容十分令人玩味。只要以患者本人的決定為原則，在醫療照護小組的判斷下，「醫療的拒絕、變更或中止」都是可以被同意的做法。條文中雖然表明不碰觸「積極安樂死」的問題，但這樣的內容卻可以解讀成容許中止，或一開始就不進行延命治療所造成的「消極安樂死」。
如果無法確認患者本人的意思，就由家屬來推測。如果家屬無法判斷，便透過討論決定怎麼做對患者最好。最後，假使患者沒有任何親人，醫療照護小組將採取最妥善的治療措施。照這樣來看，沒有親人的我萬一陷入昏迷狀態，肯定會被處以「最妥善的」但違反我意願的延命治療措施。
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自從 2007 年頒布這項指南之後，就不再發生醫生因為對患者中止延命治療而遭起訴判刑的案例了。因此也有人認為，日本雖然沒有制定尊嚴死法律，但只要有這項指南就夠了。
如今只要患者本人事前表示拒絕接受延命治療，在某種程度上，都會遵照當事人的意思進行。不過，這樣我還是不滿意。假使停止延命治療後多活了一個多月，這段期間將會非常痛苦。但如果這一個月可以用來做快樂的事、吃美味的東西，那倒另當別論。
無論在醫院或自己家裡，如果只是躺在床上等死，我寧可在這之前先死去。即便在緩和療護的照料下感覺不到疾病的痛楚，但只是等死的日子實在令人難熬。何況一旦陷入昏迷，就會被施以延命治療。我絕對不願意這種事發生在自己身上。
我還是認為安樂死是最好的選擇。為了讓自己少一點痛苦，一星期、2 星期都好，還是早點讓我死吧。
延伸閱讀：
「太好了！媽媽，妳走了！」戰爭中的生命之輕與生死觀／《請讓我安詳、快樂的死》書摘
