《我們與惡的距離》拔除標籤後，社會對精神醫療是否還有扭曲的期待？
臺灣曾發生精障者傷害孩童的悲慘社會事件，內湖擄童案發生之時，筆者曾向醫師李彥鋒請益。李彥鋒服務於嫌犯強制就醫的院所，當時這位年輕的精神科醫師，對於此一重大社會案件並不迴避，讓筆者問出藏在心中已久的疑問——為何這些存在精神症狀的加害人，大多傷害小孩？
圖／黨一馨提供
家庭因素，是否容易造成思覺失調症發病？
李彥鋒說：「這很簡單，他們今天如果攻擊成人，大概會被還擊，他們（精障者）的動作反應比較慢。」
這個邏輯易解、簡單，但要被輿論鋪陳出來、推上公共討論卻很難。險些遭害的路人、稚幼生命的喪失，讓精障者議題淹沒在死刑存續議題的討論中、以牙還牙的快慰裡，談論「精障」甚或「思覺失調症」，如果沒有一條適合的路徑，徒增標籤，又太沉重。
所幸，臺灣的戲劇工作者默默貢獻心力，《我》劇大方探討精障者標籤，再輕悄將它撕去。編劇引導閱聽者進入由林哲熹飾演的「應思聰」發病的深刻脈絡，從職業生涯的不順開啟擦槍走火切入。巧合的是，思聰險些傷害的對象，也就是幼兒園的小朋友；他挾持的，是稍微與他勢均力敵的人。
究竟，精障者發病的時機，和壓迫的環境有否關聯？基因與生物因素，能因為友善的環境而不使患者發病嗎？
圖／Marcelo Leal @ unsplash
李彥鋒說：「發不發病這件事情，到現在沒有一個人說得準，當然，遺傳一定有關係。爸爸媽媽如果都是（精障者），你有 1/3 的機會是，但是也才 1/3；即便你的同卵雙胞胎，他是，你也只有一半的機會是。所以，基因有沒有影響？有。但是它是不是百分之百，不是。」
李彥鋒表示，基因當然佔一個很重要的角色，接下來就是環境，「他的成長過程中，是不是遭受到什麼壓力？若他沒有辦法去負擔這個壓力，當然有機會發病。但是，遇到什麼一定會觸發思覺失調症的事情，也並非如此。發病的原因太多元了，現在的研究也沒有辦法說，什麼原因一定會造成這個疾病。」
越早發現，越有機會減緩身、心功能退化
李彥鋒強調，思覺失調症並不是昨天沒有、今天就發生的疾病，「它是慢慢、慢慢的過程，有些人可能本來就有一點點病徵，可是還沒發病到需要就醫。舉例來說，當病患確診的歲數是 20 歲，可能在 14、16 歲的時候，他的功能就有慢慢退化的狀況，例如在學校生活講話沒有邏輯，注意力變不好、睡覺也睡不好⋯⋯。他的功能退化到一個程度之後，家人終於帶他去就醫了，細問之下才知道他有幻聽，怪不得他在學校的時候有時候會自言自語。這些症狀慢慢出來，可是那時候還沒有發病。」
圖／Hush Naidoo@ unsplash
如果這些症狀沒有被發現，是否延誤就醫時機？對此，李彥鋒說：「的確，越早發現，越有機會減緩它繼續變壞的變化。」
孤立，經常讓患者的狀況越來越糟
《我》劇中，應思聰有被母親拋棄的情結，腦中會出現家庭成員負面的耳語。家庭動力是否容易造成思覺失調症更容易發病？對此，李彥鋒認為這很難下結論，他只能從處遇的後端看到，「我們遇到大多數情況嚴重的病人，家裡給的支持都不太好，冷落也有、口頭暴力也有。有些患者生病久了，發病的時候可能會有些激動的情緒，家人不想要跟他住，沒有人想要理他。後來，家人可能給他一個房子讓他自己去住，說：『你就自理，就不要跟我們有往來』。」
這種孤立的狀況，經常讓患者的狀況越來越糟，「你說他一個人，他會按照時間吃藥嗎？」李彥鋒說。
為釐清大眾理解，精障者在精神醫療急性病房受到的照顧，是否就是被綑綁、打針？李彥鋒解釋：「保護約束，聽起來好像不人道，聽起來好像是處罰，好像是在剝奪他的一些自由跟權利，可是我們為什麼要做這個動作？」
圖／rawpixel @ unsplash
「在可能傷害自己、傷害別人的考量之下，我們必須讓他先鎮定下來。在這過程當中，要用打針的方式，讓他的情緒鎮定下來。病人打針到藥效發揮，搞不好要 20 分鐘到 30 分鐘，這段時間沒有辦法放著他跑來跳去。在他們情緒沒有辦法控制的情況之下，其實是危險的，所以，保護約束其實是在保護他。」
李彥鋒：病患認定的「幫」可能和醫師不同
應思聰因探望爸爸，得以暫時離開精神醫療病房，他對姊姊思悅說：「在外面的感覺，比較像人。」聽在精神科醫師耳中，又是什麼感覺？
對此，李彥鋒說：「精神醫療院所是一個封閉的空間，它暫時沒有自由、自由是被剝奪的，可是，精神科病人也不像內外科病人，知道『我生病了，我需要住院，然後我也同意我來住院。』」
說到這裡，李彥鋒給予《我》劇高度讚賞，「我覺得這齣戲演得非常好的是，它把此疾病演得很真實，這就是非常典型的狀況。大多數病人的第一次發病，都是類似這個狀況。」
「他（應思聰）是得過獎的導演，但是已經無法產出作品；他幾乎都在家，沒有什麼人際互動，社交功能也下降；他整體生理、心理功能是退化的；他在夏天的時候，戴毛帽、穿毛衣，他的穿著不合時宜⋯⋯這些都是劇組非常細微描述出來的細節。」
圖／Jeremy Yap@ unsplash
李彥鋒進而表示，《我》劇播畢前，他每週日晚上定時收看，「我們每個人看東西的角度不一樣，劇組用不同的角度、不同的人、不同的家庭去描述一件事情的時候，會有不同的情緒出來。可是不管你在哪一方，我們是不是都做錯了一些事情，所以才叫，我們與惡的距離。」
他生動地描述起自己行醫中的震撼體會，「有一個妹妹來看診，她說，妳可不可以幫我，她的意思就是幫她自殺，這句話我後來想了很久⋯⋯。」
李彥鋒說：「我們認定的幫，跟病患個人認定的幫、跟家屬認定的幫，我覺得完全不一樣。思覺失調症患者想要我們『幫』的，是你幫我離開醫院，我不想住院、我不想吃藥，你讓我出去自由好不好；對家人來說，想要我們『幫』的，是我的孩子已經失控了；而我們醫生認為的『幫』，是把藥送到病患的嘴巴裡。醫生有時候會自以為我們在幫病患，但是殊不知，他需要的幫忙可能是別種。」
精神科醫師眼中的社工
《我》劇中的社工師宋喬平有亮眼戲份，她給的專業，和精神科醫師又有何不同？現實生活中，精神科醫師眼中的社工角色又是什麼？
圖／Harry Tang@ unsplash
李彥鋒表示：「醫生沒辦法為了一個案，花這麼多時間、打這麼多電話，追蹤訪問家屬那麼多次，去一個一個了解。」李彥鋒強調，社工做的家庭評估很重要，「社工協助我們跟對病患、病患家人建立一個比較完整的溝通，最重要是出院以後，你要瞭解這個病人回家以後，每天要吃的藥，有沒有家人能協助他？」
對照自己的職業角色，李彥鋒回憶劇中印象最深刻的畫面——王赦律師上政論性節目，討論精神患者需不需要被強制就醫，與精神科醫師林一駿激盪出論辯火花。
這讓李彥鋒聯想到自己身為精神科醫師的日常，「當有小朋友被挾持，擔心的爸媽、焦慮的民眾，當然希望犯人無論如何都要被關起來，但人權律師或是患者本人，會覺得你為什麼剝奪我的自由？」
強制就醫解決得了社會問題嗎？
圖／Jair Lázaro@ unsplash
李彥鋒解釋，強制就醫這件事情是由〈精神衛生法〉規定，經由申請委員會判定需不需要強制住院，至於認定有否自傷傷人之虞，通常由在場精神科醫師做判斷，「法律上訂得蠻寬鬆的，你不是有自傷傷人行為才需要被強制住院，你有自傷傷人之虞，意即『我覺得你有可能、有機會』就需要被強制住院，認定的責任在醫生的身上。」
〈精神衛生法〉規定一次住院的上限就是 60 天，「如果狀況還是不穩定，有自傷傷人之虞，得再延長一次，也是以 60 天為限，總共就是 120 天。」李彥鋒說。
思覺失調症的治療關鍵，就在調節他腦內的多巴胺，「所以確定他把藥服下去，這在住院期間做得到，出院後便很難，假若他隻身一個人，或他的家人在其他縣市，誰盯他吃藥？」
對於這樣曾有自傷傷人之虞的病患，出院後豈不讓院方也捏把冷汗？李彥鋒說：「對，捏把冷汗，所以他出院前，我們會打長效針，至少他未來一個月，血中的藥的濃度都還是維持在一定的水平。」
那麼，一個月後呢？
圖／Joshua Earle@ unsplash
李彥鋒解釋，〈精神衛生法〉當中有「強制社區治療」，假若患者住在一個固定的地方，「我們還做得到去他們家拜訪、幫他打個針、幫他送藥，這些努力我們都會做，前提是找得到他，可是萬一這個病人居無定所⋯⋯。」
這樣的限制與額度，解決得了社會問題嗎？社會是否對精神醫療有扭曲的期待？
最終，李彥鋒表示：「不是每個精神病人一定會越來越壞，思覺失調症的患者 1/3 後來好了；1/3 維持現狀；1/3 越來越差。當然，我們希望到手上患者，可以有機會康復，如果沒有辦法康復，至少維持現在的功能不要變壞；萬一真的變壞了，我們希望病患變壞的速度再減慢一點。」
他試圖讓精神病人及其家屬看見一個治療的願景，或者就像劇中的精神科醫師，不是完美，卻絕對真實。
筆者問他看《我》劇有沒有哭，李彥鋒回答：「我覺得不是被打動，這個戲太真實了，這就是我每天都遇到的事情啊，真實到有點起雞皮疙瘩⋯⋯。」
採訪後記：
我過去曾為精障領域的社工，採訪李彥鋒的過程中，我想知道究竟精障者發病的契機和其受壓迫的處境有否關聯；基因與生物的發病因素，是否能夠因為友善的環境而不迸發？
有這個疑問是因為，我有一位親近的家人也是精障者，她發病於 30 餘年前的台灣社會，發病場域在於一個不友善的職場，在那大家都說台語，「外省仔」的她聽不懂，她開始告訴家人，有人要傷害她。
我在精障領域服務時，遇到了一位和我家人處境甚為雷同的個案，她清晰地描述她在職場遭遇的排擠，及當時工作帶給她的擠壓，她亦在職業生涯的斷裂處發病。
是不是聽起來都有點熟悉？就像《我》劇中的應思聰。那麼，精神科醫師會怎麼看？
李彥鋒表示：「我覺得很難去推測、確定說，有特定原因造成發病。精神病它不是短期之內的症狀，這個疾病是你腦中多巴胺已經出現一些異常，它會有一個臨界點，它會有一個高點，突破後才會有嚴重的症狀足以讓人辨識出來。」
「所以，有可能這個病人還沒發病，可是他已經有前驅症狀（prodrome），在功能退化的情況之下，又還沒達到手冊開的那幾個條件，這樣的情況是有的。」
精障者發病的契機和受壓迫的處境有否關聯；基因與生物因素能夠因為和緩的環境而不迸發嗎？雖然我迄今沒有獲得解答，但，如果它的答案是肯定的，那我們對於精障族群，還有很多面向可以努力，還有很多事情可以做。
看《我》劇時，我也很少哭，因為太真實。應思聰背負著精障者的標籤，但他又是那麼真實的關心著爸爸，探望住院父親時，以僵滯動作緊握父親的手，說：「要好。」還有保護大芝的真性情，都讓人如此動容。就如同我的患病家人，他們有時讓我不解，卻也帶給我很多溫暖。
延伸閱讀：
