文／紀岳良 執業律師 & 心理諮商研究生（紀岳良律師粉絲專頁）
《病人自主權利法》（以下簡稱病主法）要求醫療決定必須「付費」經「醫療單位諮商認證」，正是立法者告訴人們，尊嚴死是被控管的，不是繫諸於自主權或者倫理關係，是醫療權威。原來要求自然而然的邁向生命的終結，是這麼卑躬屈膝的事，也不是人人可以負擔得起。
醫療技術的進步，除了救治更多人，同時也模糊了生死界線，諸如高密度加護病房、呼吸照護病房的存在，囚禁在那裡的許多人，可能是活著的死人，或是活的比死了還沒尊嚴的活死人；病人自主權利法的修訂，顯示政府與醫界正視到醫療有限性，以及無益醫療侵害人權的現象做出的回應。
108 年 1 月 6 日，病主法開始施行，臺灣人民可透過「預立醫療決定」的方式來確保自己在臨終時「原則上」尊嚴的邁向自然死亡，而依病主法規定，想在病危、不可逆的昏迷、植物人、極重度失智等狀況時，尊嚴、自然的過世，需經過以下手續：「經醫療照護諮商並認證」、「書立經見證的醫療決定書」、「註記於全民健康保險憑證」。
將臨終拒絕醫療的意願註記於健保卡，可以確保病人醫療意願被醫療人員知悉，而做成經過見證的書面，也可以作為醫療意願註記的風險控管機制，免去日後可能發生的司法爭議。但令人疑惑的是，強制意願人經醫療機構醫療諮商且認證的目的是什麼？從推廣新制度的角度，越多程序要求，相對的阻撓人民接納或利用新制度的意願，反而不利於制度的推廣。
圖／rawpixel @ unsplash
例如，《安寧醫療緩和條例》針對接受安寧醫療的意願註記，僅限制書立經見證意願書為註記先決條件，並不用醫療諮商。依衛福部資料，99 年到 104 年間安寧醫療意願註記比例僅 1.4%，都會地區也比非都會地區高，相當程度反應增加註記的條件不利於註記制度的推廣，也反應經濟、知識程度的影響，可預見強制付費醫療諮商的註記比例可能會更低，也妨礙弱勢族群的可近性，則增設這樣限制的合理性和必要性在哪？
病主法上路，卻侵害人民追求尊嚴死的自由？
醫療照護諮商可以理解為：「讓醫療單位認證你瞭解在例如病危、不可逆的昏迷、植物人、極重度失智等狀況拒絕延命醫療的後果，而且必須要自費支出醫療諮商費用」，而醫療照護諮商的立法理由說道：「基於病人處於特定臨床條件下，要求拒絕施行或要求撤除維持生命治療或人工營養及流體餵養全部或一部，將危及其生命安全，為求慎重並尊重醫療的專業自主，明定意願人之預立醫療決定應經醫療機構提供預立醫療照護諮商與核章、公證或見證及註記於全民健康保險憑證，以調和病人自主與醫療專業，透過共融決策促進醫病關係的和諧。」然這樣的立場說明，顯然欠缺合理性和必要性，侵害人民追求尊嚴死的自由，理由如下──
1、對預立醫療意願之人，談臨終的生命危險沒有意義
依照病主法架構，上述臨終或極重症的狀況，必須要醫療人員雙重確診與安寧團隊照會才可以成立，當這樣的狀況發生時，也就確認了醫療會陷入「無效醫療或痛苦的延命過程」，更直接的說是經由醫療權威確認病人將邁向自然死亡了。當預立醫療意願人事前表明願意面對死亡了，也被「確認」可以自然死亡了，不會有生命危險的問題。
圖／Dominik Kuhn @ unsplash
2、臨終邁向死亡理所當然，不需教導
在醫療技術相對不發達的過往，人們因病痛死亡，是自然而然的過程，沒有所謂「靠儀器維持生命跡象」的狀況。人在生命終點自然的、尊嚴的走向死亡，是做為人的本質之一，畢竟我們很難把不死的人當成人。而讓一個人永生，也不會是醫療的目的。
所以當人們不想要醫療介入臨終之際而自然死亡，根本就沒有所謂的知識，是回歸天性／命的自然過程，如同呼吸睡覺一樣的自然，真的需要醫療人員的說明？換言之，預立醫療遺囑追求尊嚴死的人，要做的一件事，就只有確定自己不想要被急救、被延命的意志。
3、走向善終是人性尊嚴，不應被販賣
退一步說，也許在醫療體系深入人類文化成為權威時，所謂自然、尊嚴死亡這件事，已經不是件理所當然的事，所以需要特別的被理解，但既然病人自主權利法已明文「善終」是種基本人權，則這樣的善終的「知識」，基於國家應保障人民基本人權的職責，是公共財，政府應該主動推廣給全民理解，而非成為醫療體系獨佔商品。但依據衛福部最新公告，規定預立醫療遺囑的諮商每小時收費可能高達 3500 元，難以想像，善終這樣極其自然的事情，居然還需要花費取得使用資格？
圖／rawpixel @ unsplash
4、除了醫療專業，還有心理、法律也很重要
立法理由中也提到尊重醫療專業，但對於一個想要尊嚴死的人，為什麼死前得先去尊重醫療專業？為什麼一定要付費諮商才是尊重醫療專業？人的死亡除了生命的消逝，同樣重要的是遺囑與其他重要他人受到的影響，所以相關法律的權利義務、心理感受也很重要。照此邏輯，是否也要尊重法律及心理專業，強制意願人去找律師和心理諮商師諮商認證？
5、剝奪弱勢族群尊嚴死亡的自由，增加不必要的限制
在現今勞動環境嚴峻的社會裡，符合《勞動基準法》是福利，違反勞基法是常態，甚是諷刺，對廣大處在低薪高工時的勞工，3500 元的諮詢費用可說是沉重的負擔，也難以撥出時間排隊接受醫療諮商，更何況，對一些弱勢族群來說，要完成這樣的程序根本奢求。
此外，醫事人員，或具備相當知識水平者（難道一個醫師要註記，必須去做醫療諮商嗎？）不用聽取醫療諮商就可以理解。所以強制付費醫療諮商制度，很可能是種不平等對待，只有經濟能力夠的人才負擔得起，而對負擔得起的人來說，也很可能是種不必要的程序。
圖／Kyle Glenn @ unsplash
想善終，除了有錢有閒，
此外，依照病主法第 14 條第 3 項規定，即使預立醫療決定符合臨終或者法定極重症狀況，醫療人員仍然可以拒絕施行，立法理由是考慮醫療機構或醫師的專業裁量。既然已經符合法定臨終或極重症條件，也可以確定病人不願意接受醫療的意願，醫療機構或醫療人員合理的裁量空間在哪裡？醫師執意醫療顯然不合醫學倫理中的尊重病人意願的自主原則（Automony），如若因此造成臨終病患身心痛苦，誰願意負責？後續衍生醫療費用，誰應該負擔？更不能排除醫師迫於外界壓力或醫療利益而實行無益治療的的道德風險。
病主法貌似具體的描繪國人面對醫療的自主性，給予我們一個善終的美好畫面，但一個人要走向善終圓滿的結局，前提要有相當的經濟能力與空閒，要以尊重醫療專業的態度完成醫療決定註記，最後在臨終關頭，還要祈禱醫療機構或醫師願意尊重你的意願，實在辛苦。
當然病主法的制訂，是臺灣生命自主權的重大進步，但既然醫療打破自然狀況下生死的界線，一方面將許多自然應死之人救活，但一方面技術上也有其極限（例如無法緩解所有病痛），那至少面對無可治癒且極端痛苦之人，建立安樂死制度，藉由醫療技術讓這些人被動或主動安穩尊嚴的走向彼岸，也應該是積極進行的方向。
作者
紀岳良
執業律師，有感於臺灣法律欠缺與人的連結，
延伸閱讀：
壽命延長了，卻更接近死亡？無效醫療的瘋狂與無知／《理想的告別》書摘
「為什麼不能有尊嚴的善終？」4 大原因造就日本長臥老人／《不在病床上說再見》書摘 2
人生的最後一段路要怎麼走？安寧療護以舒適有尊嚴的醫療處置取代無效急救
