社政、衛政一條龍，照亮鄉村失智照護黑洞／專訪大林慈濟醫院曹汶龍醫師

文／銀享全球　蔡欣潔

如果問你，家人是否有失智徵兆？你會怎麼判斷？

如果你的家人被診斷患有失智症，你會怎麼照顧他？

第一個問題考驗你對失智症的理解，第二個問題考驗你如何面對。臺灣隨著高齡人口劇增，罹患失智症的人數比例也急速上升，儘管近年有愈來愈多探討失智症的電影，例如《我想念我自己》、《被遺忘的時光》、《昨日的記憶》……然而「失智症」對多數鄉下家庭來說仍然陌生，不好辨別也徬徨面對，時常將失智當作老化，因此錯過早期治療及延緩惡化的黃金期。

2015 年全球失智症報告指出：「全球每 3 秒新增一名失智症患者」，不僅世界各地掀起一波波失智海嘯，臺灣各地也暗潮洶湧，其中鄉村問題又比都會區嚴重。

在全臺縣市老化指數最高的嘉義，有一位專替失智症長輩看診的醫師──曹汶龍，他是大林慈濟醫院神經內科主任，也是失智症中心主任。現年 68 歲的他，作為區域型醫院神經內科主管，並且二度達到人生退休門檻，仍持續教學、行醫、奔走社區。

有別於一般神經內科醫生，曹汶龍積極踏出診間，大力推展鄉鎮社區的失智關懷據點，同時以自身醫療團隊作為社區的強大後援，串起雲林嘉義地區「一條龍式」的失智照護網，也是臺灣少見的社政、衛政合作典範。

臺灣鄉村失智照護黑洞

早在 1995 年臺灣的流行病學研究便發現，年齡與低教育程度都是失智症的危險因子。年齡越高、未受教育或是低教育程度者，罹患失智症的機會愈高（1）。此外，根據內政部 2015 年 6 月底人口資料與臺灣失智症流行病學調查結果，目前臺灣失智症總人口數推估為 24.4 萬人，相當彰化市總人口數 23.5 萬人（2）；非五都地區 65 歲以上失智症盛行率為 14.03%，五都地區 65 歲以上失智症盛行率為 6.57% （3），依此推估，臺灣鄉村地區發生失智的機率比都市高出 2 倍。

根據衛福部統計，截至 2016 年 6 月底，嘉義縣領有失智症身心障礙手冊人數為 1822 人（4），內政部在同年 10 月底統計該縣 65 歲以上人口達 91,800 人（5），若以 14.03% 盛行率來推估此地失智症人口，恐怕領有失智症身心障礙手冊人遠遠不只 1,822 人。

身為區域型醫院的神經內科主任，曹汶龍仍堅持一週 5 個上午輪流進到 10 個社區據點陪伴病患與家屬，而非僅在診間等候病人上門，有別於我們對大醫院醫師的想像。也因為醫生進入，讓雲、嘉鄉村面對失智症這棘手問題有了轉變契機。

2011 年，曹汶龍正式加入嘉義大林慈濟醫院，相較臺北與花蓮門診，曹汶龍發現這裡的病患幾乎都是老人，其中潛藏大量失智問題，而且失智不只影響個人，還會影響整個家庭，促使他決定投入社區失智照護關懷，向醫院要了一位個管暨護理師管理病人資料，一位臨床心理師協助做失智鑑定。

面對失智症問題，衛生福利部於 2013 年 8 月 26 日公告臺灣失智症防治照護政策綱領（6），隔年護理及健康照護司接續公告行動綱領（7）。然而，想要達到政策綱領的 2 大目標「即時診斷、早期治療，降低失智症風險」與「失智者及家屬可獲得需要的優質服務，維持尊嚴及良好生活品質」並不容易，尤其在臺灣醫療健保制度下，僅有神經內科及精神科的醫生能夠為失智症病人診斷、開藥，但是，醫生多半待在診間被動等待病人上門，鄉下大部分的家庭又不認識失智症，該怎麼做到即時診斷、早期治療呢？

以醫療為後盾，建立一條龍式失智照護網絡

對一個神經科臨床醫師來說，醫院裡的工作已經太多，按過往經驗，真要進社區也是派家醫科醫師，所以曹汶龍初期沒想過要直接進入社區，而是集合失智病人，在院內舉辦每月一次的病友會，讓失智病人做團體活動，而家屬們可以在另一個房間有喘息機會。這在當時已經是個創舉，並持續了一年。

2014 年來至今，衛福部補助失智症資源不足的區域，設置「長照樂智社區服務據點」，截至 2016 年 3 月底止，全臺已建立 26 個據點（8），這些據點提供健康促進、電話關懷、關懷訪視、社區宣導、家屬照顧者教育訓練及支持團體等服務，對失智症家庭而言是很重要的社會支持管道。

2014 年，大林慈濟醫院承接嘉義縣的「長照樂智社區服務據點」，這讓曹汶龍經營一年病友會後，有機會開始進入社區，於溪口鄉游東村社區活動中心開放約 15 個家庭參與，每週 2 個上午，中午大家一起共餐。又一年過去，在曹汶龍帶領下，大林慈濟醫院的樂智據點拿到評鑑特優，然而，評鑑委員卻說 3 年後經費恐怕無以為繼。這一年裡，失智長輩有很大的進步，家屬也得到支持，據點結束實在可惜，因此曹汶龍希望將模式複製到其他區域，並且朝永續方式發展。

在鄉下，要建立一個自發性的失智症據點，最大的困難是什麼呢？曹汶龍語重心長的表示：「臺北思維無法在鄉下運作，最大的不同便是交通。若交通無法解決，很多服務都無法推動。健康長輩有辦法自己到據點去，但輕度失智長輩很困難。因此看到長照 2.0 將交通也規畫進去，很讓人期待。」

但是，在政府規畫的交通服務尚未落實前，經費、人力也都是問題，該怎麼辦？

截至 2016 年 2 月為止，全臺已有 2,522 個社區照顧關懷據點，各地安老能量已慢慢凝聚。若鄉村的社區照顧關懷據點動能充足，其實交通、經費、志工人力都已有基礎，若能將據點作為社區友善失智網絡的一環，將是非常理想的銜接。然而，社區照顧關懷據點缺乏專業人員，仍以健康長輩為主，多數不敢也不願承接失智、失能長輩，此時，若長照或醫療體系能夠介入支援，其實就有機會發展成更完整的失智照顧網絡。

曹汶龍依此方向，慢慢打造出以醫療為後盾的失智症患者社區照顧模式，於 2012 年 9 月成立大林慈濟醫院失智症中心。

社政、衛政合作無間

過去幾年，大林慈濟醫院協助嘉義 6 個鄉做免費社區複合式健康篩檢服務，因此熟識這些鄉鎮衛生所的主任或護理長，藉由衛生所及民眾對白袍的信任，讓曹汶龍有機會帶著醫療團隊進入動能充足的社區照顧關懷據點，一來訓練志工對失智症的認知，二來在社區據點辦理極早期失智症篩檢（AD8）篩檢，有異常者當場由臨床心理師做簡易智能量表（Mini-mental state examination, MMSE）及臨床失智評估量表（CDR），隨後再由衛生所或村幹事陪同醫療團隊，進入受檢異常者家中，邀請長輩來據點上課，並請家屬安排長輩到醫院檢查。

安排長輩進入醫院確診是關鍵，很多失智症潛在個案就是因為缺乏確診而錯失治療與延緩黃金期。由醫療團隊主動協助掛號、安排腦部電腦斷層、檢驗、智力測驗等，若合健保給付標準就幫忙申請失智專藥，一個月後，長者第二次來醫院看診，就可給予失智專藥及申請身障手冊。

大林慈濟醫院神經內科有 2 個診間，一間是醫師看診，看診前在另一間由心理師為新個案做認知功能與記憶檢查，同時由社工師諮詢家屬家庭狀態、連結資源並予以衛教，失智症個管師與護理師了解病人其他相關疾病後，再將資訊轉給曹汶龍醫師，5 位醫事人員各司其職、互相討論，醫師會拿腦部斷層掃描做對照，1 小時內便能充分掌握病人狀況，最後再請病人家屬回到診間予以指導。對病人而言，跑 2 次醫院就能得到跨專業的完善診斷，而且只要掛一個醫生的門診費用。

然而，醫療團隊的任務尚未結束。他們持續支持、培訓社區據點志工，讓志工們有機會轉化為失智長者的照顧幫手及上課師資，最後在社區照顧關懷據點成立「社區失智保養班」，每週 1 次，每次 2 小時，一堂動態一堂靜態，長輩們上課的同時也舉辦家屬支持座談會，幫助家屬得到喘息及學習照顧技巧。曹汶龍打趣說：「本來稱樂智班，但村民覺得『智』字太敏感，而失智就是記憶不好，所以改稱『記憶保養班』，大家來據點保養一下腦袋。」

「慈濟基金會於 2016 年有一筆專款用於非健保給付弱勢族群的醫療照護，」曹汶龍接著表示：「社區因此拿到一點補助，包含社區的個管師、社工師、心理師、駕駛，駕駛幫我們團隊有效率的進入社區，而個管師、社工師、心理師才有辦法深耕據點。」

個案管理是失智症社區照顧模式的重要關鍵，在慈濟專款補助下，失智症中心包含一個院內個管師，管理 500 名病人；一個社區個管師，管理 10 個據點班級，一班 20 人，除了管理這 200 個個案，還要跟家屬、幹部、村長互動搏感情。

在「社區失智保養班」裡，千萬不能小看這群多數由退休老師組成的志工。平日培訓不僅學習失智症知識與照顧方式，照顧長輩過程也應證所學，慢慢的，這群人甚至是發現社區潛在失智病患的尖兵，能將輕度失智症狀的長輩帶到樂智據點，再由進入社區的醫療人員當場進行認知測驗，只要檢測異常就帶回診間。在曹汶龍的規畫裡，樂智據點就是醫院延伸的免費診療單位。

曹汶龍細細數來：「去年 5 月成立 3 個班，去年 10 月 3 個班，今年年初 2 個班……現在總共 10 個班，但是我一個人的能量也差不多用完了，上午進社區，下午回醫院看門診。」

「盼」是最大的生活驅動力

若問曹汶龍：「為什麼要進入社區？」他會告訴你：「神經內科很忙，忙到沒時間進入社區，但是神經內科醫師如果不走進社區，根本無法在早期找出失智症長輩，而失智問題會越來越嚴重。」

單從曹汶龍描繪一條龍式失智社區照顧服務的建置，我們深切感受到這位醫師完全以病人為出發點，提供完善而溫暖的醫病線。這樣慈悲為懷的胸襟與使命感，也許受其 30 出頭赴英國倫敦大學進修時所影響，看到英國視病如親的態度，就算是當代頂尖醫師，對病人都能保有溫暖關懷的心，同時也發現建立團隊共同合作的重要性── 一個人再能幹也做不完所有事，而這樣的想法一直延續至今。

歷經三軍總醫院神經科主任、大林慈濟醫院神經內科主任、花蓮慈濟醫院神經內科主任，曹汶龍自軍醫退伍後的轉職，總是往缺乏醫療資源的地方去。1996 年，曹汶龍 49 歲時先到臺灣後山的花蓮慈濟醫院，也多次赴陸協助川震救援，5 年前慈濟大林醫院因為找不到醫師，讓曹汶龍奮不顧屆臨退休年紀，再次投入最需要他的地方。從病人、家屬到醫療團隊都暱稱他為「曹爸」，單從此便能感受到這位老醫師的親切與溫暖。

身為社區的「曹爸」，他認為「盼」是失智長輩生活的驅動力。一個社區原本就有很多樂齡活動，參加者卻往往只有健康長輩，也許還有一點輕度失智長輩混雜其中，但這些人很快就會跟不上，慢慢的就會退縮在家。一旦脫離了社會，甚至請了外勞照顧而取代長輩所有的功能，智能將會退化得更快。

也因此，像這樣讓失智症長輩聚集的據點，儘管社區經費有限，「社區失智保養班」僅能 1 週開班 1 次，長輩卻能在此得到尊嚴，功能得以持續發揮，那也就夠了。「曹爸」語重心長的說：「社區失智保養班只要維持樂齡活動 1/10 的速度跟產量，就可以把樂智據點做出來。失智長輩在家無所事事，只能打瞌睡無聊過日，經常是不笑的。但他們一進據點就笑，每個禮拜就盼著這天要到學堂來。」

採訪尾聲，曹汶龍表示：「醫生若不是為賺錢行醫，就能做很多事情，否則就會為被健保制度給綑綁。目前醫院裡也只有我一個人這樣做。」也許先行者的道路總是寂寞的，曹汶龍仍然相信：「當你在最前方走出一條路，後面自然會有人跟上。」（9）

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