陳岱嶺專欄／善款如何決定防疫方向？
編按：
西非畿內亞自 2 月 29 日以來至今，又有 4 人死於伊波拉病毒（Ebola virus），令人疑慮伊波拉是否將捲土重來。本篇分享了伊波拉防疫究竟是「病毒」還是「人禍」引起，非營利組織又在其中扮演什麼樣的角色、受到什麼樣的限制。
2013 年爆發的西非伊波拉疫情，兩年多來席捲西非各國，造成高達 28000 多起病例（根據世界衛生組織預估，加上未通報案例，實際案例應該 3 倍於這個數字)，以及 11000 人死亡。疫情失控的慘況，可謂前所未有。新興疾病以驚人的速度跨越國界，甚至跨洲傳播造成全球恐慌，讓人不禁質疑，結局是否應然如此？
一般咸信，伊波拉疫情原本是可以被控制的。之所以無法收拾，不是疾病太強，而是區域各國公衛治理上的失能。這也使得世界衛生組織在疫情稍歇的「後伊波拉時期」，把改善各國貧弱且失能的公共衛生治理，列為十分重要的治理目標。
不過，改善一個國家的治理豈是簡單的事。疫情延燒的各國連建立健康照護體系以應付既有的公衛醫療需求都已捉襟見軸。以賴比瑞亞為例，平均每 350 萬人，只有不到 100 位醫生，遠低於臺灣每 6.5 萬人 100 位醫師的比例。人力的短缺，使得連既有的瘧疾等疾病控制都遲遲不見起色，遑論處理突發急性傳染病疫情。
醫療人力與資源分佈上的不均，也使得一國之內光是城鄉之間，就仿若兩個世界。以此次伊波拉疫情從鄉村蔓延至城市來看，一開始具有專業可評估疫情危險性並啟動通報機制的人員不足，使得高傳染性的伊波拉病毒在人群間大幅擴散，而後被帶往人口密集的城市造成疫情爆發，至此已處於極難收拾的局面。
再者，政府既無法給予醫事人員足夠的支持又難以信任，還缺乏明確的防疫策略，也讓醫事人員被要求站上第一線、面對這種前所未見的疾病時，陷入對命令不信任，對自身安危缺乏保障的恐懼。
對上述種種問題，世界衛生組織（WHO）提出建立「重建健康照護體系」（Rebuilding Health Systems）作為解方。並提出以下四個綱領性的原則：
- 重視感染控制與預防，以及病患安全
- 建立全國性與區域性的疾病監測系統
- 建構符合目的需求的醫療人力資源
- 提供基礎的健康服務方案
重建之外，各國健康照護體系是否具有「彈性」（Resilient），也是 WHO 關切的焦點。如何像吸水力強的海綿一樣，在面對重大疫情時迅速吸納多方不同的行動者，組成防疫隊，使其具有臨時性的任務位置，並在承平時期就預先規畫，給予專業訓練，使醫療體系得以擴大負荷量而不致崩潰，這種「調兵遣將」機制的事前建立與演練，以及整體社會的參與度，就是健康照護體系裡所謂的「彈性」。因此，WHO 也要求各國訂定中遠程的人力資源運用方案，並協助各國模擬重大疾病時的人力運用規畫。
其中，社區與非營利組織等不具醫療專業的行動者，也在後伊波拉時期重新檢討疫情治理策略時，被 WHO 與各國相當程度的重視，被視作防疫人力運用網絡裡極欲納入的一環。因為與基層人群連繫緊密，在普遍對政府不信任的社會裡，這些行動者成了政令得以貫徹至社會底層的最佳管道，也是擴充常民社會健康教育與防疫知能的最佳切入點。
然而，無論從前述健康照護體系的重建，或是社區與非營利組織在防疫中被賦予日趨重要角色的趨勢觀之，都會發現當代衛生援助背後看問題的思維，其實才是推動革新前，最需改變的源頭。
常見的衛生援助計畫最大的盲點，在於把探問的標的侷限在「人們有什麼樣的疾病」，而忽略了「什麼樣處境的人可能染病」。換句話說，疾病被放在治理的核心，而非個人。我們可以看到如肺結核、愛滋等以「特定疾病為核心」的防治項目，充斥在發展工作的市場裡，諸如蓋茲基金會（Gate Fundation）等主要金主在給錢時的思維，都是希望受援者能著重於消弭某種疾病。
專款專用的思維到了田野，反而預先分別了疾病的重要性，主導了衛生治理的優先項目。在經費導向之下，各種如慢性病防治等金主覺得「不嚴重」，或如基礎建設等「不特定」針對某個疾病的項目，都因為較無法得到外援而遭到排擠。在不同援助計畫需要迎合不同援助者的期待之下，項目之間資源重疊的問題無法解決，阻礙了衛生資源的整合與運用。
對受援國政府、社區或非營利組織而言，經費規劃的主導權不在手中，加上使用彈性高度受限，很多早就可以建置的基礎需求，或有相輔相成之效的公共衛生項目，反而被忽略掉。這種援助結構，使得一個個各自為政的援助項目，無法透過在地行動者的實踐，成為符合需求的治理「網絡」，同時，只對金主與被服務者負責的縱向關係，亦無助於橫向連結與資源分享。
這些都使得投入大量資源的西非，在遇到可以第一時間遏制伊波拉的機會時，反而各層級的治理都陷入兵荒馬亂，毫無招架之力。看似疫情稍歇的今年，幾內亞又於本月 17 日向世界衛生組織通報了四起新的確定病例。這會不會又是另一個悄悄蔓延的警訊，仍不得而知。雖然 WHO 擘畫的藍圖是個清晰的大方向，西非蓬勃的社會力也是個待挖掘的寶庫，然上述各種具體策略得以有效實行，仍端看治理網絡裡每個行動者是否記取教訓轉變思維，力圖改變。
