社政、衛政一條龍,照亮鄉村失智照護黑洞/專訪大林慈濟醫院曹汶龍醫師

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圖片來源/「大林慈濟醫院-失智症中心」粉絲團

文/銀享全球 蔡欣潔

如果問你,家人是否有失智徵兆?你會怎麼判斷?

如果你的家人被診斷患有失智症,你會怎麼照顧他?

第一個問題考驗你對失智症的理解,第二個問題考驗你如何面對。臺灣隨著高齡人口劇增,罹患失智症的人數比例也急速上升,儘管近年有愈來愈多探討失智症的電影,例如《我想念我自己》、《被遺忘的時光》、《昨日的記憶》……然而「失智症」對多數鄉下家庭來說仍然陌生,不好辨別也徬徨面對,時常將失智當作老化,因此錯過早期治療及延緩惡化的黃金期。

2015 年全球失智症報告指出:「全球每 3 秒新增一名失智症患者」,不僅世界各地掀起一波波失智海嘯,臺灣各地也暗潮洶湧,其中鄉村問題又比都會區嚴重。

在全臺縣市老化指數最高的嘉義,有一位專替失智症長輩看診的醫師──曹汶龍,他是大林慈濟醫院神經內科主任,也是失智症中心主任。現年 68 歲的他,作為區域型醫院神經內科主管,並且二度達到人生退休門檻,仍持續教學、行醫、奔走社區。

有別於一般神經內科醫生,曹汶龍積極踏出診間,大力推展鄉鎮社區的失智關懷據點,同時以自身醫療團隊作為社區的強大後援,串起雲林嘉義地區「一條龍式」的失智照護網,也是臺灣少見的社政、衛政合作典範。

圖片來源/「大林慈濟醫院-失智症中心」粉絲團

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臺灣鄉村失智照護黑洞

早在 1995 年臺灣的流行病學研究便發現,年齡與低教育程度都是失智症的危險因子。年齡越高、未受教育或是低教育程度者,罹患失智症的機會愈高(1)。此外,根據內政部 2015 年 6 月底人口資料與臺灣失智症流行病學調查結果,目前臺灣失智症總人口數推估為 24.4 萬人,相當彰化市總人口數 23.5 萬人(2);非五都地區 65 歲以上失智症盛行率為 14.03%,五都地區 65 歲以上失智症盛行率為 6.57% (3),依此推估,臺灣鄉村地區發生失智的機率比都市高出 2 倍。

根據衛福部統計,截至 2016 年 6 月底,嘉義縣領有失智症身心障礙手冊人數為 1822 人(4),內政部在同年 10 月底統計該縣 65 歲以上人口達 91,800 人(5),若以 14.03% 盛行率來推估此地失智症人口,恐怕領有失智症身心障礙手冊人遠遠不只 1,822 人。

圖片來源/「大林慈濟醫院-失智症中心」粉絲團

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身為區域型醫院的神經內科主任,曹汶龍仍堅持一週 5 個上午輪流進到 10 個社區據點陪伴病患與家屬,而非僅在診間等候病人上門,有別於我們對大醫院醫師的想像。也因為醫生進入,讓雲、嘉鄉村面對失智症這棘手問題有了轉變契機。

2011 年,曹汶龍正式加入嘉義大林慈濟醫院,相較臺北與花蓮門診,曹汶龍發現這裡的病患幾乎都是老人,其中潛藏大量失智問題,而且失智不只影響個人,還會影響整個家庭,促使他決定投入社區失智照護關懷,向醫院要了一位個管暨護理師管理病人資料,一位臨床心理師協助做失智鑑定。

面對失智症問題,衛生福利部於 2013 年 8 月 26 日公告臺灣失智症防治照護政策綱領(6),隔年護理及健康照護司接續公告行動綱領(7)。然而,想要達到政策綱領的 2 大目標「即時診斷、早期治療,降低失智症風險」與「失智者及家屬可獲得需要的優質服務,維持尊嚴及良好生活品質」並不容易,尤其在臺灣醫療健保制度下,僅有神經內科及精神科的醫生能夠為失智症病人診斷、開藥,但是,醫生多半待在診間被動等待病人上門,鄉下大部分的家庭又不認識失智症,該怎麼做到即時診斷、早期治療呢?

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以醫療為後盾,建立一條龍式失智照護網絡

對一個神經科臨床醫師來說,醫院裡的工作已經太多,按過往經驗,真要進社區也是派家醫科醫師,所以曹汶龍初期沒想過要直接進入社區,而是集合失智病人,在院內舉辦每月一次的病友會,讓失智病人做團體活動,而家屬們可以在另一個房間有喘息機會。這在當時已經是個創舉,並持續了一年。

2014 年來至今,衛福部補助失智症資源不足的區域,設置「長照樂智社區服務據點」,截至 2016 年 3 月底止,全臺已建立 26 個據點(8),這些據點提供健康促進、電話關懷、關懷訪視、社區宣導、家屬照顧者教育訓練及支持團體等服務,對失智症家庭而言是很重要的社會支持管道。

2014 年,大林慈濟醫院承接嘉義縣的「長照樂智社區服務據點」,這讓曹汶龍經營一年病友會後,有機會開始進入社區,於溪口鄉游東村社區活動中心開放約 15 個家庭參與,每週 2 個上午,中午大家一起共餐。又一年過去,在曹汶龍帶領下,大林慈濟醫院的樂智據點拿到評鑑特優,然而,評鑑委員卻說 3 年後經費恐怕無以為繼。這一年裡,失智長輩有很大的進步,家屬也得到支持,據點結束實在可惜,因此曹汶龍希望將模式複製到其他區域,並且朝永續方式發展。

圖片來源/「大林慈濟醫院-失智症中心」粉絲團

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在鄉下,要建立一個自發性的失智症據點,最大的困難是什麼呢?曹汶龍語重心長的表示:「臺北思維無法在鄉下運作,最大的不同便是交通。若交通無法解決,很多服務都無法推動。健康長輩有辦法自己到據點去,但輕度失智長輩很困難。因此看到長照 2.0 將交通也規畫進去,很讓人期待。」

但是,在政府規畫的交通服務尚未落實前,經費、人力也都是問題,該怎麼辦?

截至 2016 年 2 月為止,全臺已有 2,522 個社區照顧關懷據點,各地安老能量已慢慢凝聚。若鄉村的社區照顧關懷據點動能充足,其實交通、經費、志工人力都已有基礎,若能將據點作為社區友善失智網絡的一環,將是非常理想的銜接。然而,社區照顧關懷據點缺乏專業人員,仍以健康長輩為主,多數不敢也不願承接失智、失能長輩,此時,若長照或醫療體系能夠介入支援,其實就有機會發展成更完整的失智照顧網絡。

曹汶龍依此方向,慢慢打造出以醫療為後盾的失智症患者社區照顧模式,於 2012 年 9 月成立大林慈濟醫院失智症中心。

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圖片來源/「大林慈濟醫院-失智症中心」粉絲團

社政、衛政合作無間

過去幾年,大林慈濟醫院協助嘉義 6 個鄉做免費社區複合式健康篩檢服務,因此熟識這些鄉鎮衛生所的主任或護理長,藉由衛生所及民眾對白袍的信任,讓曹汶龍有機會帶著醫療團隊進入動能充足的社區照顧關懷據點,一來訓練志工對失智症的認知,二來在社區據點辦理極早期失智症篩檢(AD8)篩檢,有異常者當場由臨床心理師做簡易智能量表(Mini-mental state examination, MMSE)及臨床失智評估量表(CDR),隨後再由衛生所或村幹事陪同醫療團隊,進入受檢異常者家中,邀請長輩來據點上課,並請家屬安排長輩到醫院檢查。

安排長輩進入醫院確診是關鍵,很多失智症潛在個案就是因為缺乏確診而錯失治療與延緩黃金期。由醫療團隊主動協助掛號、安排腦部電腦斷層、檢驗、智力測驗等,若合健保給付標準就幫忙申請失智專藥,一個月後,長者第二次來醫院看診,就可給予失智專藥及申請身障手冊。

大林慈濟醫院神經內科有 2 個診間,一間是醫師看診,看診前在另一間由心理師為新個案做認知功能與記憶檢查,同時由社工師諮詢家屬家庭狀態、連結資源並予以衛教,失智症個管師與護理師了解病人其他相關疾病後,再將資訊轉給曹汶龍醫師,5 位醫事人員各司其職、互相討論,醫師會拿腦部斷層掃描做對照,1 小時內便能充分掌握病人狀況,最後再請病人家屬回到診間予以指導。對病人而言,跑 2 次醫院就能得到跨專業的完善診斷,而且只要掛一個醫生的門診費用。

然而,醫療團隊的任務尚未結束。他們持續支持、培訓社區據點志工,讓志工們有機會轉化為失智長者的照顧幫手及上課師資,最後在社區照顧關懷據點成立「社區失智保養班」,每週 1 次,每次 2 小時,一堂動態一堂靜態,長輩們上課的同時也舉辦家屬支持座談會,幫助家屬得到喘息及學習照顧技巧。曹汶龍打趣說:「本來稱樂智班,但村民覺得『智』字太敏感,而失智就是記憶不好,所以改稱『記憶保養班』,大家來據點保養一下腦袋。」

圖片來源/曹汶龍醫師提供

圖片來源/曹汶龍醫師提供

「慈濟基金會於 2016 年有一筆專款用於非健保給付弱勢族群的醫療照護,」曹汶龍接著表示:「社區因此拿到一點補助,包含社區的個管師、社工師、心理師、駕駛,駕駛幫我們團隊有效率的進入社區,而個管師、社工師、心理師才有辦法深耕據點。」

個案管理是失智症社區照顧模式的重要關鍵,在慈濟專款補助下,失智症中心包含一個院內個管師,管理 500 名病人;一個社區個管師,管理 10 個據點班級,一班 20 人,除了管理這 200 個個案,還要跟家屬、幹部、村長互動搏感情。

在「社區失智保養班」裡,千萬不能小看這群多數由退休老師組成的志工。平日培訓不僅學習失智症知識與照顧方式,照顧長輩過程也應證所學,慢慢的,這群人甚至是發現社區潛在失智病患的尖兵,能將輕度失智症狀的長輩帶到樂智據點,再由進入社區的醫療人員當場進行認知測驗,只要檢測異常就帶回診間。在曹汶龍的規畫裡,樂智據點就是醫院延伸的免費診療單位。

曹汶龍細細數來:「去年 5 月成立 3 個班,去年 10 月 3 個班,今年年初 2 個班……現在總共 10 個班,但是我一個人的能量也差不多用完了,上午進社區,下午回醫院看門診。」

圖片來源/「大林慈濟醫院-失智症中心」粉絲團

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「盼」是最大的生活驅動力

若問曹汶龍:「為什麼要進入社區?」他會告訴你:「神經內科很忙,忙到沒時間進入社區,但是神經內科醫師如果不走進社區,根本無法在早期找出失智症長輩,而失智問題會越來越嚴重。」

單從曹汶龍描繪一條龍式失智社區照顧服務的建置,我們深切感受到這位醫師完全以病人為出發點,提供完善而溫暖的醫病線。這樣慈悲為懷的胸襟與使命感,也許受其 30 出頭赴英國倫敦大學進修時所影響,看到英國視病如親的態度,就算是當代頂尖醫師,對病人都能保有溫暖關懷的心,同時也發現建立團隊共同合作的重要性── 一個人再能幹也做不完所有事,而這樣的想法一直延續至今。

歷經三軍總醫院神經科主任、大林慈濟醫院神經內科主任、花蓮慈濟醫院神經內科主任,曹汶龍自軍醫退伍後的轉職,總是往缺乏醫療資源的地方去。1996 年,曹汶龍 49 歲時先到臺灣後山的花蓮慈濟醫院,也多次赴陸協助川震救援,5 年前慈濟大林醫院因為找不到醫師,讓曹汶龍奮不顧屆臨退休年紀,再次投入最需要他的地方。從病人、家屬到醫療團隊都暱稱他為「曹爸」,單從此便能感受到這位老醫師的親切與溫暖。

圖片來源/曹汶龍醫師提供

圖片來源/曹汶龍醫師提供

身為社區的「曹爸」,他認為「盼」是失智長輩生活的驅動力。一個社區原本就有很多樂齡活動,參加者卻往往只有健康長輩,也許還有一點輕度失智長輩混雜其中,但這些人很快就會跟不上,慢慢的就會退縮在家。一旦脫離了社會,甚至請了外勞照顧而取代長輩所有的功能,智能將會退化得更快。

也因此,像這樣讓失智症長輩聚集的據點,儘管社區經費有限,「社區失智保養班」僅能 1 週開班 1 次,長輩卻能在此得到尊嚴,功能得以持續發揮,那也就夠了。「曹爸」語重心長的說:「社區失智保養班只要維持樂齡活動 1/10 的速度跟產量,就可以把樂智據點做出來。失智長輩在家無所事事,只能打瞌睡無聊過日,經常是不笑的。但他們一進據點就笑,每個禮拜就盼著這天要到學堂來。」

採訪尾聲,曹汶龍表示:「醫生若不是為賺錢行醫,就能做很多事情,否則就會為被健保制度給綑綁。目前醫院裡也只有我一個人這樣做。」也許先行者的道路總是寂寞的,曹汶龍仍然相信:「當你在最前方走出一條路,後面自然會有人跟上。」(9)


著手打造自家友善失智社區網絡,趕緊報名年底最溫暖的論壇:2016 失智友善社區論壇:憶路相守,共創失智友善社區

 


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