長照政策倉促移植日本「小規模多機能」服務，是良策還是拚政績？

編按：

為因應即將在 2025 年邁入超高齡社會（65 歲以上老年人口占總人口比例達 20%）的臺灣驚人的長照需求，衛生福利部（衛福部）於 2015 年開始試辦「小規模多機能中心」──結合日間照護、居家服務及喘息住宿 3 大服務的社區據點。這樣的美意原取經自小規模多機能服務體系完整的日本，引進臺灣後卻在全然不同的概念下，呈現出大為不同的面貌。

日本的小規模多機能中心，其概念是「居家服務」的延伸，原是為了針對失智長者而強調「熟悉的同一批照顧者，照顧同一批使用者」，同時掌握彈性與機動性，讓心血來潮想使用多元服務的長者，能在社區裡自由選擇不同服務，例如心血來潮就去洗個澡、跟其他老人吃頓飯、聊聊天、參加活動，或者夜宿在中心。每個據點不會離家超過 30 分鐘的步行距離，讓長輩們可以真正在熟悉的社區裡終老。

然而，臺灣引進後，其原始概念卻成了「從日照中心擴充」的托老服務，亦即在原本的日照中心內擴充夜宿空間、補助居家服務人力。然而，在經費與人力還不及因應的狀態下，其服務無法擴充到原本的日照中心使用者之外（亦即失智症族群），變成必須遊說原本享用日照服務的使用者，每星期有幾天改成居家服務，使長者和家屬都大幅降低使用意願。

此外，因為收費制度與實施保險制的日本不同，規模又日漸擴大，其服務也無法在「小規模」的概念下做到彈性而多元，不僅一般活動無法隨興參加，夜宿服務也需於 2 週前預訂，失去其機動性。

在衛福部「滾動式修法」的前提下，臺灣究竟能否做出屬於自身特色的「多機能中心」？看來其修正的道路還漫長而艱難。

 

長照 2.0 在今年正式上路，衛福部除了修正《長期照顧服務法》擴大財源，為了落實在地老化、強化社區整體照顧服務體系，除了根據過去 10 年推動長照經驗的困境進行檢討、新的政策提出更多以服務需求者為中心的方案，也希望照顧者的喘息服務能發揮作用，讓未來長照成為從支持家庭、居家、社區到機構式照顧的多元連續服務。

根據衛福部社家署的調查，長照政策發展 10 年，僅有近 4 成的需求者使用正式服務，且家庭照顧者的支持與服務體系仍有待強化，在服務面向上，除了預算和照顧服務人力嚴重短缺，對於社區式和居家式的服務方案不足，也影響了服務需求者的使用意願。

「在自己熟悉的環境安心享受老年生活，減輕家庭照顧負擔」是長照 2.0 計畫的具體目標之一。其中「小規模多機能」的多元照顧服務方案，就是以此目標發展出的新政策。

從日照中心擴增多元服務，與日本初衷相反

事實上，小規模多機能這樣的服務型態是參考自日本。日本長期照顧政策發展已達 16 年，因應高齡化社會老人照顧需求高漲，在介護保險制度下發展出「小規模多機能」的社區型照顧模式。長年投入日本長照研究的臺北護理健康大學長照所副教授李光廷博士表示，日本的小規模多機能中心，最主要的概念是「從居家照顧服務延伸而出」，跟臺灣採用「擴充日照中心服務」的初衷不同。

衛福部自 2015 年起推動小規模多機能服務，強調以長者為中心的照顧服務取向，在日間照顧中心的基礎上，擴充辦理居家服務、臨時住宿等服務，依長者的需求提供客製化、個別化的照顧方案。

「小規模多機能服務可以嘉惠許多失能、失智症患者，以及家庭照顧者，」衛福部社家署副署長陳素春說明，由日照中心擴充彈性的服務，讓有時想待在家裡、不想到日照中心的長者，可以經由照顧服務員到家中提供居家照顧；此外，因應家屬需要工作出差或夜間外出，長者在家中無人照顧，新增的夜間臨時住宿服務讓長者能到日照中心夜宿，家屬也能獲得喘息的機會。「因為看到了其他需求，小規模多機能是在日照中心的基礎上提升加值服務。」陳素春說。

小規模多機能服務於 2015 年開始在臺試辦，預計每年增加 20 個辦理單位，截至目前全臺共設置了 40 個小規模多機能服務中心。在服務人數方面，由於需以日照中心為基礎，根據長照服務機構設立標準，原有日照中心同一時段最多服務 30 人，增加小規模多機能服務後可彈性增加 10 人至 40 人，未來長照服務機構設立許可及管理辦法修正後，小規模多機能服務中心成為正式機構，最高可服務 80 人。

據統計，截至 105 年 12 月底，全臺共有 205 間日間照顧中心，可服務人數為 6,150 人，陳素春表示，2017 年預計再增加 50 處日照中心和 20 個小規模多機能服務中心。

日本：規模必須小而彈性，服務必須多元而機動

然而，李光廷表示，相比之下，日本的社區型照顧非常強調社區緊密性，為了讓老人能在家中生活且經常可以在社區中走動，因此以生活圈域為單位，在 30 分鐘步行可及的距離範圍內設置一個小規模多機能中心，並且在每個村、町廣泛設置。這些社區型的小規模多機能事業所，提供了日照、居家照顧和夜宿的服務，以社區失智老人為服務對象，因為規模小，服務以 30 人為上限。其概念是以同一組照服人員來照顧同一組老人，在固定的社區環境中，以固定的人員提供失智者所需的照顧服務。

此外，日本的小規模多機能事業所 24 小時開放，社區老人在保險給付額度內，可以選擇自己想要的服務，無論是忽然想到中心洗個舒服的澡、吃個飯，或者只是參加志工規畫的活動，都可以自由前往參加。如果想待在家裡，照顧服務員則會登門進行居家照顧；想要在中心過夜，也會提供床位讓老人安心留宿，甚至還提供輔具的租用服務。

多元與彈性是日本小規模多機能中心的最大特色。因為法規鬆綁，跳脫機構模式，不需社福法人也可申請，建築設備規範放寬，許多社區裡的小規模多機能中心甚至是從民宅改造而成，且為了便於居民可及性，一定會設在社區內。由於有照顧需求的老人多，但進入正式長照機構的排隊時間長，許多老人就選擇社區裡的小規模多機能事業所，來解決照顧需求。

服務的多元和機動，是日本各家小規模多機能事業所爭取使用者的手段，可以隨時滿足服務使用者的需求。老人半夜突然想吃碗麵，緩步走到事業所，就有服務員滿足其口腹之欲。事業所也極力在飲食、環境和機能性上做出特色，好吸引使用者選用其服務。在競爭之下，品質皆維持一定的水準。

臺灣：規模愈做愈大，人力與經費皆難因應

回過頭來，看看臺灣在參考日本的做法後所推動的小規模多機能服務。以日照中心為基礎，擴充居家照顧和臨時夜宿服務，讓長者可以有更多元的服務選擇，在人數上，未來每個單位以 80 人為上限，每年將新增設置 20 個單位。目前社家署推動試辦計畫的佈建情形，多數縣市僅有一個小規模多機能中心，對於推動長照做到社區式、居家式服務的標準，似乎仍相去甚遠。

為了解目前小規模多機能的試辦狀況，NPOst 走訪南部幾家參與試辦計畫的日照中心。其既有的營運服務模式相當穩定，每日為 30 位以下的長者規畫活動，長者可自由選擇是否參加，空間規畫也以讓失智老人舒適、安全為考量，長者來到日照中心可減緩其症狀，家屬也能安心托付。

根據業者的介紹，為提供小規模多機能服務，日照中心在既有的空間內，重新裝潢設置了夜宿房間，也新增訂餐和供餐服務，長輩如不想出門，需要居家服務，則有居服員到府照顧。

然而，新擴充的小規模多機能服務確實造成了日照中心的負擔。陳素春表示，目前試辦計畫所遭遇的困難，主要是業者在人力和經費上較難因應，因此衛福部補助一個照服人力和夜宿空間的修繕經費，以此鼓勵業者投入經營小規模多機能中心，以提供失能長者及家屬更多元、可選擇的服務。

只是，在一場小規模多機能的輔導座談會中，許多業者表示，從日照去擴充服務，以既有空間增加服務對象，未來還要擴充服務人數到 80 人，如此一來，其規模一點也不「小」，無法做到彈性的照顧需求。也有業者認為，原本的服務對象已經習慣每天到日照中心，然中心轉變成小規模多機能後，經個案管理師評估，卻要求長輩們每週減少日照天數，亦即「強迫他們回家，選擇居家服務」，對長輩和家屬來說都感到困擾。

此外，長輩們已經習慣白天到日照中心，晚上再回家，沒有在外夜宿的習慣，需要臨時夜宿時反而需要家人陪同才安心，如此，原日照中心新擴充的住宿服務，便失去了讓照顧家屬喘息的意義。此外，機構因為照顧服務人力調配不足，夜宿服務還必須在 2 週前提出申請，似乎也做不到原始初衷的方便與彈性。

稅收制 & 保險制？ 收費方式影響臺灣試辦成效

日本長照除了歷經黃金 10 年的研調討論，也是全球第一個以保險制支應長照費用的國家。在保險制度下，所提供的照顧服務是針對失能狀況給予給付上限，在此額度內，使用者要選用幾種服務，可以自己勾選，若是超過了額度，就要自費。

另一方面，這項定額的照顧服務計畫，是由有資深實務經驗的照管師（Care Manager）來規畫，每一個住在家中的個案，都有照管師為其規畫照顧服務內容，並且依據其本人和家屬的希望以及長者的狀態，定期調整服務內容。「這和臺灣以『小時』數去規畫使用者的服務內容很不同。」李光廷說。

保險制也帶動民間業者投入，讓照顧服務更專業而多元。臺灣目前以稅收公務預算來支應長照經費，陳素春指出，未來是否走向保險制，要先看資源布建情形，保險制就要讓繳了保費的人都能買到服務，若長照單位不夠普及，保險制就不適合推動。「目前我們的施政重點就是讓資源布點更普及，等時機成熟了，再來決定是否實施保險制。」

如今政府透過補助方案，鼓勵有服務能量的日照中心來設置小規模多機能中心，以廣布服務資源。為了爭取未來龐大的長照市場，民間機構也積極回應政府推出的試辦計畫。不過，以目前日照中心包月托老的方式，與日本小規模多機能「依據使用者的不同需求勾選不同服務」的用意，是相矛盾的。

「原本是到餐廳（日照中心）吃到飽的概念，現在要改成單點菜色，一般人很難接受。」一位資深日照服務業者如此形容目前臺灣小規模多機能所面臨的問題：「如果要讓這樣的服務模式，真正幫助失智症者安心在社區生活，應該要重新檢討小規模多機能的辦法。」

業者建議，小規模多機能中心必須能提出誘因，讓使用者在不增加負擔的前提下，選擇真正需要的服務，這樣一來，長照的支付制度勢必要調整。

此外，「小規模多機能」原本的概念是讓長輩們方便在社區生活，住在自己家中，有需要時就近在社區中選用他想要的服務，或把照顧服務從中心送到家裡。在此概念之下，臺灣目前日照服務讓老人來到中心「吃到飽」的做法，自然也必須轉型。

倉促上路，恐難成功推行在地終老的善意

李光廷說：「日本的小規模多機能並非是拿來托老的概念。」政府希望老人住在社區中，到小規模多機能中心能讓老人有社會參與的可能，多了社區性的刺激，許多老人發覺自己也可以幫助他人。對比臺灣多數民眾聘請外籍看護在家照顧長輩的做法，日本社區型的照顧服務，讓老人能夠更有尊嚴的生活著。

李光廷指出，日本的社區整體照顧體制推出時，一開始就闡明了「讓失智或其他有需要的長者都有權在社區裡的熟悉環境中，安全的生活」這個目的和意義，她認為，這是長照服務在規畫前就應提出的藍圖想像。

「長期照顧是百年事業！」政府在推出新的政策時，應該先經過仔細研究調查，並且廣泛試辦，評估成效後再依據操作辦法來推動。倉促上路而急於一時政績，對長遠的老人長期照顧政策推動有害而無益。