預防勝於治療,實際上做得到嗎?

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編按:

在弱勢服務與社會扶助時,最現實的就是政策制定。無論如何,政策才是真正能落實並做出改變的機制。然而,我們的政策制定是否經常出於道德反應?依循單位成本來衡量生命,會出現什麼問題?即使是出於道德,又為什麼經常標準不一?本篇試以公共衛生的治療與預防來當範例討論。

 

翻譯/徐藝瑋

試想一下這樣的情景:

場景一:

一名被診斷出肺部鱗狀細胞癌且癌細胞已經轉移的 63 歲貧困婦人,已知沒有治癒可能,只有要價不斐(高於美金 10 萬元)的放射治療與化療可延長她幾個月的生命。

若你是醫師,當老婦人明白表達說想接受治療時,你會怎麼建議?

或許有些許掙扎,但我想,放射治療與化療仍是多數人認為正確的選擇。

場景二:

醫院或衛生單位正準備審議一個鼓勵戒菸的提案。它可能是免費提供尼古丁替代療法,或拍攝戒菸電視廣告,但無論如何,都是個已知能有效且能協助戒斷菸癮,並進而降低肺癌發生的健康促進活動。

若你是決審委員,你會怎麼決定?

大多數情況下,當人們看著提案靜靜躺在桌上,第一個問題很可能是:「我們有多餘的經費做這件事嗎?」

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在上述兩個例子中,我們要面對的都是「衡量花費及相應效益」,但在情境一,我們判定延長生命的價值遠高於所產生的花費;而在情境二,花費卻成為首要考量。

這樣的差異,揭露的不僅是「道德」、「花費總額」、「平均花費效益」這樣的三角問題,也顯示了我們對於預防性健康促進活動往往持有結構性的忽視。

多數人都拒絕對生命的「價值」做出金錢上的「價格」衡量,因此,在情境一裡,若為了避免單一病患占據高額資源而不去嘗試延長病人的壽命,似乎非常不道德。

但事實上,不管以單一組織或社會整體而言,經費與資源從來都是有限的。我們不可能讓每個人接受現行的所有治療,而真實世界的我們,都得面對「你該將資源投入哪裡」的困難決定。

面對這樣的問題,部分觀察家主張,最符合道德精神的策略便是「以單位金額換得最大效益」的原則來選擇。而此概念下較常見的效益指標,即是「質量調整壽命年」(QALY,Quality Adjusted Life Year)。也就是要比較不同的介入手段,每花費一元,能增加多少「存活的長短」和「存活時的品質」。

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反過來說,在實際應用上,我們可以簡單地由「每增加一個 QALY 需花費多少元」,來判斷哪些決策具有最佳的單位效益。目前衛生經濟學家廣泛主張,若一個健康介入手段每增加一單位 QALY 要耗費超過 2.5 萬美金(或 10 萬美金),那就應該檢視它的效益是否過低。

以美國為例,國會因為採納 QALY 單位效益的分析結果,決定將部分公共衛生次級預防(如乳癌與大腸癌篩檢)包含在美國聯邦醫療保險的給付範圍內。但在次級預防以外的議題,效益分析的使用仍備受忽略。

舉例來說,轉移性肺癌的治療每 QALY 成本約 80 萬美元,但這樣的治療幾乎從被未拒絕給付。事實上,針對是否給付治療特定疾病,單位效益從來不是醫療保險的考量因素之一。

同時,許多效益絕佳的公共衛生初級預防卻往往被束之高閣。以改變生活習慣為宗旨的糖尿病預防計畫而言,雖然每增加一 QALY 的成本僅需 1.4 萬美元,健保卻不給付。而前面提到的尼古丁替代療法與戒菸廣告,每 QALY 成本大約為 5000 及 300 美元,但類似的疾病預防手段也很少被採納施行。

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醫療治療行為與公衛事前預防,兩者受到如此天差地遠的對待,該如何理解?我認為,最佳的解釋歸結至以下兩個原因:「同情、同理的具體感受」與「經費支付的財務結構」。

首先,回到最初的兩個場景,63 歲的貧窮婦人與吸菸者有什麼不同?63 歲的貧窮婦人帶給我們的感受是什麼?她是活生生的個體,有名字,有面貌,我們容易想像或看到她失去治療的痛苦;但吸菸者呢?可能是電視另一端模糊的身影,沒有名字,沒有具體樣貌,沒有實體讓我們投射出對老婦人相同的同情感受。

其次,單一個案的醫療成本轉移是較易達成的,透過政府資源的挹注、其他被保人的分擔,貧婦醫療給付的經費來源因而相對彈性。反觀公衛初級預防的經費支給,其來源往往倚賴固定的財政預算,每年可能僅能占固定比例,且需與其他內政項目如教育、警政等需求競爭。因此,兩者在獲取經費的財務結構上,有著迥異的條件與結果。

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當社會大眾在道德上普遍支持醫師「拒絕施行無效而徒勞的醫療處置」,我們卻甚少支持醫師「拒絕施行極端昂貴且效用低落的治療」。事實上,美國醫學協會的倫理守則甚至明確點出,醫療費用的多寡不應該影響決策結果。

令我好奇的是,若我們秉持相同的道德與價值,當效益良好的公衛預防被否定時,難道我們不應感到一絲不自在?如果涉及健康議題的決策,費用多寡不應是合理的考量,那麼因為經費而排擠能有效延長生命的尼古丁替代療法,為什麼會是正確的選擇呢?

我明白,要除去這樣的道德不一致性並不容易,而或許我們也不會找到應對的解藥。但我希望更多人知道,我們的健康體系有著對初級預防的系統性忽略,且這樣的忽略帶來的影響不止是經費表上的一個數字,而是一個涉及生命的道德問題。最重要的是,我深信我們的社會能夠想出給付 63 歲貧婦醫藥費的方法,也一定能想得出落實初級預防活動、減少無謂損失生命的方法。

 

原文出處:When Is It Ethical to Withhold Prevention?

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