預防勝於治療，實際上做得到嗎？
編按：
在弱勢服務與社會扶助時，最現實的就是政策制定。無論如何，政策才是真正能落實並做出改變的機制。然而，我們的政策制定是否經常出於道德反應？依循單位成本來衡量生命，會出現什麼問題？即使是出於道德，又為什麼經常標準不一？本篇試以公共衛生的治療與預防來當範例討論。
翻譯／徐藝瑋
試想一下這樣的情景：
場景一：
一名被診斷出肺部鱗狀細胞癌且癌細胞已經轉移的 63 歲貧困婦人，已知沒有治癒可能，只有要價不斐（高於美金 10 萬元）的放射治療與化療可延長她幾個月的生命。
若你是醫師，當老婦人明白表達說想接受治療時，你會怎麼建議？
或許有些許掙扎，但我想，放射治療與化療仍是多數人認為正確的選擇。
場景二：
醫院或衛生單位正準備審議一個鼓勵戒菸的提案。它可能是免費提供尼古丁替代療法，或拍攝戒菸電視廣告，但無論如何，都是個已知能有效且能協助戒斷菸癮，並進而降低肺癌發生的健康促進活動。
若你是決審委員，你會怎麼決定？
大多數情況下，當人們看著提案靜靜躺在桌上，第一個問題很可能是：「我們有多餘的經費做這件事嗎？」
在上述兩個例子中，我們要面對的都是「衡量花費及相應效益」，但在情境一，我們判定延長生命的價值遠高於所產生的花費；而在情境二，花費卻成為首要考量。
這樣的差異，揭露的不僅是「道德」、「花費總額」、「平均花費效益」這樣的三角問題，也顯示了我們對於預防性健康促進活動往往持有結構性的忽視。
多數人都拒絕對生命的「價值」做出金錢上的「價格」衡量，因此，在情境一裡，若為了避免單一病患占據高額資源而不去嘗試延長病人的壽命，似乎非常不道德。
但事實上，不管以單一組織或社會整體而言，經費與資源從來都是有限的。我們不可能讓每個人接受現行的所有治療，而真實世界的我們，都得面對「你該將資源投入哪裡」的困難決定。
面對這樣的問題，部分觀察家主張，最符合道德精神的策略便是「以單位金額換得最大效益」的原則來選擇。而此概念下較常見的效益指標，即是「質量調整壽命年」（QALY，Quality Adjusted Life Year）。也就是要比較不同的介入手段，每花費一元，能增加多少「存活的長短」和「存活時的品質」。
反過來說，在實際應用上，我們可以簡單地由「每增加一個 QALY 需花費多少元」，來判斷哪些決策具有最佳的單位效益。目前衛生經濟學家廣泛主張，若一個健康介入手段每增加一單位 QALY 要耗費超過 2.5 萬美金（或 10 萬美金），那就應該檢視它的效益是否過低。
以美國為例，國會因為採納 QALY 單位效益的分析結果，決定將部分公共衛生次級預防（如乳癌與大腸癌篩檢）包含在美國聯邦醫療保險的給付範圍內。但在次級預防以外的議題，效益分析的使用仍備受忽略。
舉例來說，轉移性肺癌的治療每 QALY 成本約 80 萬美元，但這樣的治療幾乎從被未拒絕給付。事實上，針對是否給付治療特定疾病，單位效益從來不是醫療保險的考量因素之一。
同時，許多效益絕佳的公共衛生初級預防卻往往被束之高閣。以改變生活習慣為宗旨的糖尿病預防計畫而言，雖然每增加一 QALY 的成本僅需 1.4 萬美元，健保卻不給付。而前面提到的尼古丁替代療法與戒菸廣告，每 QALY 成本大約為 5000 及 300 美元，但類似的疾病預防手段也很少被採納施行。
醫療治療行為與公衛事前預防，兩者受到如此天差地遠的對待，該如何理解？我認為，最佳的解釋歸結至以下兩個原因：「同情、同理的具體感受」與「經費支付的財務結構」。
首先，回到最初的兩個場景，63 歲的貧窮婦人與吸菸者有什麼不同？63 歲的貧窮婦人帶給我們的感受是什麼？她是活生生的個體，有名字，有面貌，我們容易想像或看到她失去治療的痛苦；但吸菸者呢？可能是電視另一端模糊的身影，沒有名字，沒有具體樣貌，沒有實體讓我們投射出對老婦人相同的同情感受。
其次，單一個案的醫療成本轉移是較易達成的，透過政府資源的挹注、其他被保人的分擔，貧婦醫療給付的經費來源因而相對彈性。反觀公衛初級預防的經費支給，其來源往往倚賴固定的財政預算，每年可能僅能占固定比例，且需與其他內政項目如教育、警政等需求競爭。因此，兩者在獲取經費的財務結構上，有著迥異的條件與結果。
當社會大眾在道德上普遍支持醫師「拒絕施行無效而徒勞的醫療處置」，我們卻甚少支持醫師「拒絕施行極端昂貴且效用低落的治療」。事實上，美國醫學協會的倫理守則甚至明確點出，醫療費用的多寡不應該影響決策結果。
令我好奇的是，若我們秉持相同的道德與價值，當效益良好的公衛預防被否定時，難道我們不應感到一絲不自在？如果涉及健康議題的決策，費用多寡不應是合理的考量，那麼因為經費而排擠能有效延長生命的尼古丁替代療法，為什麼會是正確的選擇呢？
我明白，要除去這樣的道德不一致性並不容易，而或許我們也不會找到應對的解藥。但我希望更多人知道，我們的健康體系有著對初級預防的系統性忽略，且這樣的忽略帶來的影響不止是經費表上的一個數字，而是一個涉及生命的道德問題。最重要的是，我深信我們的社會能夠想出給付 63 歲貧婦醫藥費的方法，也一定能想得出落實初級預防活動、減少無謂損失生命的方法。
